История болезни - закрытый косой оскольчатый перелом средней трети левой бедренной кости (стр. 2 из 2)
4. Кровь на сахар.
5. Свертываемость. Кровоточивость, ПТИ.
6. Rh
7. МР-реакция.
8. Рентгенография левого бедра в прямой и боковой прекции.
9. ЭКГ.
ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Группа крови 0(1)
Резус-принадлежность Rh+
Общий анализ крови:
21/IХ-98: Эр 4,24x1012/л, Hb 139 г/л, ЦП 0,8, Лей 9.5x109/л, Эо- 1%, п – 8%, с – 77%, Лф-10%, Мнц – 4%, СОЭ 4 мм/ч
кровоточивость 30 сек.,
свертываемость 4 мин. 15 сек.
21/IХ-98: Эр 4,5x1012/л, Hb 140 г/л, ЦП 0,9, Лей 11.5x109/л, Эо- 1%, п – 10%, с – 73%, Лф-12%, Мнц – 4%.
Ht 0,45
22/IХ-98: Эр 4,6x1012/л, Hb 142 г/л, ЦП 0,8, Лей 7,8x109/л, Эо- 1%, п – 6%, с – 84%, Лф-4%, Мнц – 5%, СОЭ 5 мм/ч
кровоточивость 38 сек.,
свертываемость 3 мин. 38 сек.
30/IХ-98: Эр 4,8x1012/л, Hb 168 г/л, ЦП 0,9, Лей 7,9x109/л, Эо- 2%, п – 4%, с – 66%, Лф-26%, Мнц – 2%, СОЭ 10 мм/ч
Общий анализ мочи
цвет соломенно-желтый
объем 100,0 мл
плотность 1.018
белок 0,066 г/л
прозрачность: прозрачная
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Ley 4-6 в поле зрения
Эр 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови:
21/IХ-98: билирубин 8,2 ммоль/л, мочевина 12,0 ммоль/л, краетинин 35 ммоль/л, общий белок 72,8 г/л, Ht 0,4, К+ 3,7 ммоль/л, Na+ 135 ммоль/л, глю 7,1 ммоль/л.
ПТИ 84
Биохимический анализ крови:
28/IХ-98: билирубин 17,1 ммоль/л, мочевина 9,3 ммоль/л, краетинин 228, общий белок 93,22 г/л.
Кровь на сахар:
22/IХ-98: 4,36 ммоль/л
МР-реакция: отрицательная.
R-графия: На рентгенограмме №257 от 21/IХ-98 левого бедра в прямой и боковой проекции определяется оскольчатый перелом средней трети бедра со смещением отломков по длине, ширине и под углом.
R-графия: На рентгенограмме №355 от 6/Х-98 левого бедра в прямой проекции определяется косой перелом средней трети бедра в условии остеосинтеза пластиной. Отломки фиксированы без смещения. Функциональная ось правильная.
ЭКГ: 22/IХ-98. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 92 удара в минуту. Умеренная синусовая тахикардия, гипертрофия миокарда левого желудочка. Незначительные метаболические нарушения миокарда.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
ЗАКРЫТЫЙ КОСОЙ ОСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ЛЕВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ, ОТВОДЯЩИЙ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ ПО ШИРИНЕ, ДЛИНЕ И ПОД УГЛОМ, 8 дней.
Диагноз поставлен на основании: жалоб больного на острую боль в области средней трети левого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую; анамнеза болезни: травма в быту, когда, пытаясь пройти через проем в заборе, зацепился ногой, упал, получил травму кирпичом по внутренней поверхности бедра, после чего почувствовал резкую боль, особенно беспокоило, что "бедро все разболтано", бригадой СП доставлен в гор. больницу №4, где был выставлен диагноз: закрытый перелом средней трети бедренной кости слева. Произведена блокада места перелома 0,5% раствором новокаина 40 мл, наложено скелетное вытяжение за мыщелки бедра с грузом 7 кг; данных объективногообследования: положение тела вынужденное; данных локального обследования: левая нижняя конечность на скелетном вытяжении с грузом 5 кг, кожа левого бедра бледная, на внутренней поверхности имеются кровоподтеки, ссадины. При пальпации определяется: острая боль в средней трети, патологическая подвижность, щель между костными отломками; данных инструментального исследования: На рентгенограмме №257 от 21/IХ-98 левого бедра в прямой и боковой проекции определяется оскольчатый перелом средней трети бедра со смещением отломков по длине, ширине и под углом.
ЛЕЧЕНИЕ
· Режим постельный
· Диета №15
· Бензилпенициллин по 400000 ЕД через 3 часа круглосуточно в течение 14 дней. После первой инъекции проследить за реакцией обострения (повышение температуры тела, ломота, озноб, новые высыпания, усиление окраски старых).
· После лечения наблюдение в течение двух лет в диспансере.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ БОЛЬНОГО
29.09.1998
Жалобы на вынужденное положение тела, острую боль в области средней трети левого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую, общую слабость; периодический кашель, больше утром с незначительным количеством мокроты слизистого характера. 28/IХ-98, вечером появился легкий озноб, общее недомогание. Температура тела поднялась до 38,50С.
Со слов больного аппетит хороший. Стул, диурез в норме.
Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,50С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 88 уд/мин, АД 130/90 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный.
Скелетное вытяжение исправно.
02.10.1998
Жалобы на вынужденное положение тела, острую боль в области средней трети левого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую. Самочувствие удовлетворительное. Аппетит хороший. Стул оформлен, диурез адекватен.
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,80С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный.
Скелетное вытяжение исправно.
05/Х-98
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
Больной Агафонов В. С., 41 года находится на стационарном лечении в I травматологическом отделении с 21/IХ-98 с диагнозом: "Закрытый оскольчатый перелом с/3 левой бедренной кости со смещением отломков". При поступлении произведена блокада места перелома, наложено скелетное вытяжение. На контрольной рентгенографии смещение отломков сохраняется.
Больной обсужден на клиническом разборе. Рекомендовано оперативное лечение. Операцию предполагалось выполнить 29/IХ-98. В связи с обострением хронического трахеобронхита и повышением температуры тела операция была отложена. В настоящее время температура нормализовалась.
Предполагается под эндотрахеальным наркозом открытая репозиция, остеосинтез левого бедренной кости пластиной.
Согласие на операцию получено.
Назначения:
· обработка операционного поля (левое бедро)
· Холод с 1900
· Нозепам 1 табл. 5/Х-98 в 2200 и 6/Х-98 в 800
·
Sol..Promedoli 2%-1ml