Различают 5 стадий поражений глаз при болезни Бехчета (T.Furusawa, 1959):
1) продромальная - системные проявления заболевания без включения в процесс глаза;
2) начальная - симптомы иридоциклита с минимальным поражением глазного дна;
3) средняя - хориоидальные и ретинальные проявления заболевания наряду с воспалительными изменениями переднего сегмента ;
4) поздняя - прогрессирующая хориоретинальная дегенерация с резко сниженной остротой зрения в результате поражения макулы;
5) терминальная - рубцовые изменения сетчатки, слепота в связи с атрофией зрительного нерва, отслойкой сетчатки и вторичной глаукомой.
Течение.
Заболевание, как правило, возникает между 15 и 40 годами жизни (мужчины поражаются чаще, чем женщины) и имеет хроническое течение. В клинической картине отмечаются повторяющиеся кризы, ремиссия между которыми может длиться до нескольких лет. Однако в среднем бывает 4-5 обострений в год. Процесс заканчивается, как правило, резким снижением или полной потерей зрения в среднем через 2-5 лет от начала заболевания. Чем в более молодом возрасте возникает увеит, тем более серьезен прогноз для зрения.
Часто общие симптомы (кожные высыпания, артриты или артралгии, афтозный стоматит и др.) появляются раньше глазных. В таких случаях больные длительное время не обращаются к врачу или проходят лечение под другими диагнозами. Наблюдается и другое течение процесса: нередко увеальная симптоматика развивается в первую очередь. Как правило,заболевают оба глаза. При этом второй глаз вовлекается в процесс в течение 1 года в 78% и в течение 3 лет - в 90% случаев.
Лабораторные данные.
Общий анализ крови: увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови: повышение уровня альфа-2- и гамма-глобулинов, серомукоида, фибрина, сиаловых кислот, появление СРП.
Исследование синовиальной жидкости: преобладание нейтрофилов, что свидетельствует о воспалительных изменениях.
Рентгенография суставов: деструктивных изменений нет.
Диагностические критерии.
Американская Ассоциация Офтальмологов выделяет следующие диагностические критерии болезни Бехчета: 1. Рецидивирующий афтозный стоматит. 2. Рецидивирующие афты наружных половых органов. 3. Увеит. 4. Синовит. 5. Кожный васкулит. 6. Менингоэнцефалит.
Диагноз считается достоверным при наличии любых двух симптомов плюс обязательное афтозное поражение слизистых оболочек.
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз проводится с синдромом Рейтера (уретроокулосиновиальный синдром), при котором, в отличие от болезни Бехчета, начало заболевания связано с диареей; имеется поражение мочеполовых органов (уретрит, цистит, простатит); вовлечение слизистой оболочки полости рта проявляется поверхностными эрозиями (а не афтами); поражение суставов является ведущим признаком, всегда множественное с последовательным “лестничным” вовлечением суставов снизу вверх, боли в суставах усиливаются ночью и утром, кожа над ними гиперемирована, появляется выпот, полиартрит упорный, рецидивирующий, приводящий к ограничению функции и атрофии прилежащих мышц; рентгенологическое исследование суставов выявляет околосуставной остеопороз, асимметричное сужение суставных щелей, при длительном течении - эрозивно-деструктивные изменения; лейкоцитурия; обнаружение хламидийной инфекции при цитологическом исследовании соскобов слизистой оболочки уретры, цервикального канала, конъюнктивы.
Лечение.
Институтом ревматологии АМН разработана следующая схема лечения болезни Бехчета:
1) бонафтон или ацикловир по 1 таблетке 3 раза в день через 1 час после еды - 20 дней;
2) рифампицин по 2 капсулы 2 раза в день или таривид по 1 таблетке 2 раза в день- 20 дней;
3) аевит по 1 мл 1 раз в день внутримышечно - 20 дней;
4) супрадин или олиговит по 1 драже 1 раз в день во время еды - 3-4 месяца;
5) делагил по 1 таблетке 1 раз в день после ужина - 3-4 месяца, а при необходимости - 10 месяцев, перерыв 2 месяца и вновь прием;
6) колхицин по 1 таблетке (0,5 мг) 2 раза в день после еды - много месяцев и, может быть, лет.
Механизм действия препаратов:
Противовирусные препараты и антибиотики широкого спектра действия назначаются, поскольку не исключается микробная или вирусная природа заболевания.
Витамины А и Е, входящие в состав АЕВИТ, являются антиоксидантами, ретинопротекторами, а также уменьшают побочные реакции при химиотерапии.
Делагил (син.: хингамин, резохин, хлорохин) - это противомалярийный препарат, который оказывает также тормозящее действие на синтез нуклеиновых кислот и иммунологические процессы, т.е., является иммуносупрессором. В последнее время он широко применяется при лечении коллагенозов (системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит) как базисный препарат; обладает также антиаритмическим действием. Назначают внутрь после еды. Лечебный эффект наступает через 3-6 недель, иногда через 3-6 месяцев. При длительном приеме иногда возможно появление дерматита (красно-фиолетовые папулы на разгибательной поверхности конечностей и туловище); при этом надо уменьшить дозу или отменить препарат. Возможны нарушения аккомодации, снижение остроты зрения, мелькание в глазах, отложение пигмента в роговице; как правило, эти явления проходят самостоятельно. Большие дозы препарата могут вызвать поражение печени и миокарда, поседение волос, ретинопатию. Противопоказания: тяжелые заболевания сердца, почек, нарушения функции печени, патология кроветворных органов.
Колхицин - алкалоид, выделенный из клубнелуковиц безвременника великолепного (Colchicum) из сем. лилейных. Препарат обладает антимитотической активностью, оказывает кариокластическое действие, угнетает лейко- и лимфопоэз. Одновременно с этим он препятствует образованию амилоидных фибрилл, блокирует амилоидоз, осуществляет урикозурическое и противовоспалительное действие. Предложен для лечения периодической болезни и подагры. Назначают препарат длительно (до 5 лет и более). Лечение проводится под тщательным клиническим и гематологическим контролем. Возможно развитие диареи, лейкопении и других осложнений, характерных для лечения цитостатиками. Противопоказания: почечная и печеночная недостаточность, гнойные заболевания, беременность.
Если через 1-2 месяца указанного выше лечения не будет хорошего эффекта, необходимо продолжить прием колхицина, делагила, олиговита или супрадина и добавить преднизолон по 1 мг на кг массы тела в день.
Если и это лечение через 1-2 месяца не даст хорошего эффекта, возможно добавление циклофосфана по 100 мг внутривенно ежедневно до достижения суммарной дозы 14 г или лейкерана по 0,2 мг в сутки несколько лет.
В последнее время получены данные об эффективности применения низких доз циклоспорина А в лечении болезни Бехчета (5 мг/кг /день, снижая до 2 мг/кг/день - при хорошей переносимости до 30-38 месяцев), однако выявлены недостатки этого препарата по сравнению с лейкераном.
Возможно одновременное назначение симптоматических средств, различной местной терапии (гепатромбиновая и индометациновая мазь, полоскания и т.д.).
Необходимо учитывать, что во время лечения цитостатиками (лейкеран, циклофосфан) необходимо систематически (не менее 2-3 раз в неделю) производить общий анализ крови; при развитии резкой лейкопении (2,5-3 · 10 /л) прекращают прием препарата, а в случае необходимости переливают кровь или вводят лейкоцитную и тромбоцитную массу, назначают стимуляторы кроветворения , витамины. В течение курса лечения рекомендуется производить переливания крови по 100-125 мл 1 раз в неделю.
В качестве местного лечения обострений увеита при болезни Бехчета Московским НИИ глазных болезней им.Гельмгольца рекомендована следующая схема: субконъюнктивально мезатон 0,1 мл + дексаметазон 0,2 мл ежедневно 10 дней, затем в каплях длительно; одновременно парабульбарно дексаметазон 0,5 мл + гепарин 750 ЕД ежедневно , затем метипред-депо или кеналог 0,5 мл парабульбарно 1 раз в 10 дней - 3 инъекции и 1 раз в месяц - 2 инъекции (всего 5 инъекций).
В последнее время в комплексном лечении болезни Бехчета рекомендуется применять экстракорпоральную терапию: гемособрцию, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови. При этом отмечается иммуномодулирующий эффект, который наиболее четко проявляется в сочетании с системным применением стероидов.
Важно отметить, что при лечении болезни Бехчета требуются индивидуальный подход, точный учет клинической картины и иммунологической реактивности больного, терпение и настойчивость.
Список литературы
1. Влияние экстракорпоральных методов лечения на показатели тканеспецифических антител у больных хроническими эндогенными увеитами. / В.Э.Танковский, и др. // Патология глазного дна и зрительного нерва. Республиканский сборник научных трудов. Под ред. Л.А.Кацнельсона. - М.: МНИИ ГБ им.Гельмгольца. - С.37-42.
2. Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.А. Увеиты. - М.:Медицина, 1984. - 320 с.
3. Рысаева А.Г. Вопросы клиники, диагностики и лечения увеитов при болезни Бехчета и синдроме Фогта-Койанаги-Харада. // Актуальные вопросы офтальмологии. М.: Медицина, 1978. С.25-32.
4. Терапевтическая офтальмология. / Под ред. М.Л.Краснова, Н.Б.Шульпиной. - М.: Медицина, 1985. - 360 с.