Неэрозивная рефлюксная болезнь (стр. 3 из 3)

В целях экономии поддерживающая терапия может быть проведена в режиме « on demand » терапии (по требованию), когда препарат применяется только при возникновении симптомов. Однако данный вариант лечения имеет аргументы «за» и «против» и требует специального обсуждения. Интермиттирующая терапия – короткими курсами (по 2–3 дня) или курсами от 2 до 8 недель. При неэффективности проводится постоянная поддерживающая терапия, при которой выбранный ИПП применяется ежедневно. Безусловно, при длительном приеме ИПП необходимо учитывать количество побочных эффектов и переносимость препаратов (хуже у препаратов омепразоловой группы и лансопразола, чем у пантопразола или рабепразола). Применяется ежедневно Париет 10 мг или препараты омепразоловой группы 20 мг, но если при этом используются инновационные формы, то экономически более оправдано использование Париета .

Высокая эффективность ИПП не вызывает сомнений, но у некоторых пациентов с изжогой и неизмененной с.о.п. не удается достигнуть клинической ремиссии. В таких случаях для индукции ремиссии требуется увеличение дозы ИПП – рабепразол 20 мг или препараты омепразоловой группы 40 мг; лансопразол 60 мг в сутки. Учитывая, что у некоторых пациентов с изжогой и неизмененной с.о.п. провоцирующими являются некислотные факторы (например, дисмоторика), можно утверждать, что аксиома «нет кислоты – нет изжоги» устарела. Доказана эффективность определенных лекарственных препаратов, не оказывающих кислотосупрессивное действие. Одной из групп лекарственных препаратов, влияющих на выраженность симптомов ГЭРБ, являются препараты, механизм действия которых обусловлен ингибированием спонтанных релаксаций НЭС (СРНЭС) – уменьшение их частоты и продолжительности [34,35]. К данной группе относят агонисты g–аминомасляной кислоты (ГАМК) – GABA–B рецепторов – баклофен по 5–10 мг 4 раза в день в течение 4–х недель, что сопровождается снижением выраженности и частоты симптомов как эрозивной, так и НЭРБ. Улучшают моторику верхних отделов ЖКТ, в том числе ингибируя СРНЭС, антагонисты холецистокинина–А (декслоксиглумид, девазепид, асперлицин) и ингибиторы NO–синтетазы. Все эти препараты могут быть отнесены к современным прокинетическим препаратам. Доступным из них в России пока является только баклофен. Применение висцеральных анальгетиков (модуляторы боли) для устранения повышенной чувствительности слизистой пищевода и НЭС: трициклические антидепрессанты в малых дозах (10–50 мг), ингибиторы обратного захвата серотониновых рецепторов, винпоцетин 5 мг 3 раза в день курсом в течение 4–х недель на фоне кислотосупрессивной терапии обладал статистически значимым преимуществом в сравнении с монотерапией ИПП у пациентов как с эрозивной, так и НЭРБ. Группа висцеральных анальгетиков, оказывающих положительное влияние у пациентов с изжогой и неизмененной с.о.п., представлена в таблице 2. Использование антиоксидантов показано для лечения и предупреждения развития поражения с.о.п. у пациентов с ГЭРБ. Эффективность антиоксидантов статистически значимо превосходит эффект антацидных препаратов. В заключение следует обратить внимание на наиболее важные моменты НЭРБ: 1. Распространенность неэрозивной рефлюксной болезни превалирует в структуре ГЭРБ. 2. « Step down » терапия является первой линией терапии пациентов с НЭРБ, при этом, учитывая преимущества рабепразола, данный препарат является препаратом выбора для ее проведения и эмпирической терапии, а также последующей поддерживающей терапии. 3. Оптимизация терапии пациентов с НЭРБ осуществляется использованием современных прокинетических препаратов или висцеральных аналгетиков на фоне кислотосупрессивной терапии.

Списоклитературы

1. Dent J., Brun J., Fendrick A.M., et al., on behalf of the Genval Workshop Group. An Evidence–based appraisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report //Gut.–1999.–Vol. 44.–P. S1–S16.

2. Fass R, Fenerty B, and Vacil N. Nonerosive Reflux Disease – Current Concepts and Dilemmas //Am J Gastroenterol.–2001;96(2):303–314.

3. Ashem SR. Endoscopy–negative gastroesophageal reflux disease: the hypersensitive esophagus //Gastroenterol Clin North Am.–1999.–28.–P.893–904.

4. Старостин Б.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь //Русский Медицинский Журнал.–1997.– №2.–С. 72–80.

5. Sifrim D.D., et al. Gastro–oesophageal reflux monitoring: Review and consensus report on detection and definitions of acid, non–acid, and gas reflux //Gut.–2004;53:1024–31.

6. Castell D.O., et al. The next era in the management of esophageal reflux: A concise review. New dimensions in understanding reflux mechanisms: The evolving role of impedance monitoring; 12th United European Gastroenterology Week, Prague, Czech Republic, 28 September 2004.

7. Pace F, Santalucia F, Bianchi Porro G. Natural history of gastro–oesophageal reflux disease without oesophagitis //Gut.–1991.–32.–Р.845–8.

8. Trimble KC, Douglas S, Pryde A, Heading RC. Clinical characteristics and natural history of symptomatic but not excess gastroesophageal reflux //Dig Dis Sci.–1995.–40.–Р.1098–1104.

9. McDougall NJ, et al. Disease progression in gastro–oesophageal reflux disease as determined by repeat oesophageal pH monitoring and endoscopy 3 to 4,5 years after diagnosis //Eur J Gastroenterol Hepatol.–1997.–9.–P.1161–7.

10. Lagergren J. et al. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma //N Engl J Med.–1999.–Vol. 340.–№11.–P. 825–879.

11. Locke III R.G. Natural history of nonerosive reflux disease Is all gastroesophageal reflux disease the same ? What is the evidence ? //Gastroenterol Clin N Am.–2002.–31.–P.S59–S66.

12. Ramakrishnan A, and Katz P.O. Pharmacologic Management of Gastroesophageal Reflux Disease //Current Gastroenterology Reports.–2002;4:218–224.

13. Cash B. Clinical Applications of Proton–Pump Inhibitors. American College of Gastroenterology 67th Annual Scientific Meeting. www.Medscape.com. CME circleSM .

14. Tytgat G.N. Review article: long–term use of proton pump inhibitors in GORD – help or hindrance? //Aliment Pharmacol Ther.–2001;15(Suppl 2):6–9.

15. Gastro–oesophageal Reflux disease in Adults. Guidelines for Clinicians. Digestive Health Foundation. The Gastroenterological Society of Australia, 3rd Edition,2001.

16. Paterson W.L. Improving the Management of GERD. Evidence–based therapeutic strategies, American Gastroenterological Association, Consensus Development Panel, Consensus Opinion in Gastroenterology,2002.

17. DeVault KR., Castell DO and The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology //Am J Gastroenterol.–1999.–Vol. 94.–№6.–P. 1434–1442.

18. Katelaris P., et al. Special report. Gastro–oesophageal Reflux Disease in Adults: Guidelines for Clinicians // Aliment Pharmacol Ther.–2002.–17(8).–Р.825–833.

19. Cтаростин Б.Д. Ингибиторы протонной помпы //Русский Медицинский Журнал.–1998.– №19.–С. 1271–1280.

20. DeVault K. Acute relief of gastroesophageal reflux disease //PractGastroenterol.–2002.–26(8).–Р.24–36.

21. Katz F.O. and Frissora C. The Pharmacology and Clinical Relevance of Proton Pump Inhibitors // Current Gastroenterology Reports.–2002.–4.–Р.459–462.

22. Fass R. Medical Management of GERD //DDW 2002.

23. Blum A. PPI Are Not All Equal: An Approach to GERD Therapy Based on Evidence of Recent Clinical Trials (European Trials). www.Medscape.com. CME circleSM .

24. Miner P. The PPI Are Not All Equal: An Approach to GERD Therapy Based on Clinical Trials (US Trials). www.Medscape.com. CME circleSM .

25. Mc Coll KE, Kennerley P. Proton pump inhibitors – differences emerge in hepatic metabolism //Dig Liver Dis.–2002.–34(7).–461–467.

26. Castell DO, Fennerty MB, Johnson DA, Kahrilas PJ. A critical analysis of the new PPI esomeprazole //AGA New Drug Review.–2001,September.–P.3–20.

27. Старостин Б.Д. Выбор ингибитора протонной помпы //Военно–медицинский журнал.–2001.–12.–30–40, 96.

28. Sharma P. Nonerosive Reflux Disease: Treatment and Predictors of Response to Treatment //American College of Gastroenterology 67th Annual Scientific Meeting,2002.

29. Talley N.J, et al. Predictors of treatment response in patients with endoscopy–negative reflux disease (ENRD) //Am J Gastroenterol.–2002.–97(9, Suppl).–S12, abstract 36.

30. Robinson M, Cheung E, Murthy A, Jokubaitis L. Rabeprazole efficacy in erosive GERD: subgroup analyses from the future of acid suppression therapy (F.A.S.T.) trial //Am J Gastroenterol.–2001.–96.–9(Suppl. 1).–P.S33–S34.

31. Thjodleifsson B., Morocutti A., Bardhan K.D. A 5–year, double–blind, randomized comparison of rabeprazole and omeprazole in GORD maintenance treatment efficacy results //Gut.– 2002.–50.–a4–a7, abstract 013.

32. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S., Maev I.V. On–demand long–therm management of patients suffering from non–erosive GERD with rabeprazole 10 mg //Gut.–2004;53(Suppl):A101(MON–G–144).

33. Старостин Б.Д. «Step in» терапия при ГЭРБ //Гастроэнтерология Санкт–Петербурга.–2003.–№2–3.–С.158(591).

34. Ciccaglione A.F., et al. Effects of One Month Treatment with GABA–B Agonist Baclofen on Gastro–Esophageal Reflux and Symptoms in Patients with Gastro–Esophageal Reflux Disease DDW 2002, abstract 102365.

35. Ciccaglione A.F., Marzio L. Effect of acute and chronic administration of the GABAB agonist baclofen on 24 hour pH metry and symptoms in control subjects and in patients with gastro–oesophageal reflux disease //Gut.– 2003.–52.–P.464–470.