ПНЕВМОПАТИИ
Пневмопатии - перинатальные неинфекционные болезни легких. К ним относят: первичные ателектазы легких, отечно-геморрагический синдром, болезни гиалиновых мембран, аспирационный синдром (меконием или околоплодными водами), пневмоторакс, бронхиальную дисплазию или синдром Вильсона-Микити, врожденную эмфизему.
Функциональная незрелость легких наиболее часто определяет тяжесть СДР. Его развитие можно прогнозировать на основании исследования липидного спектра, тромботической активности и поверхностного натяжения околоплодных вод.
Ведущей причиной является незрелость сурфактантной системы - поверхностно-активных веществ аэрогематического барьера альвеол. Они играют важную роль, препятствуя спадению альвеол на выдохе, поддерживая нормальную легочную микроциркуляцию и способствуя удалению внутрилегочной жидкости после рождения. У плода сурфактант начинает вырабатываться с 20 - 24 недели и полностью созревает к 35 - 36 неделям внутриутробного возраста. Интенсивный выброс его наблюдают в родах.
"Пенный" тест Клементса определяет зрелость легких. В первый час жизни 0,5 мл околоплодных вод (или желудочного содержимого) смешивают с 0,5 мл физиологического раствора и 1 мл этанола, пробирку встряхивают. Если через 15 мин на фоне черной бумаги обнаруживают замкнутое кольцо пузырьков на поверхности, то тест считают положительным, что свидетельствует о малой вероятности развития СДР. У детей с СДР возникают гипоксемия и гипоксия, гиперкапния и респираторно-метаболический ацидоз, а так же другие изменения. Это приводит к функциональным расстройствам головного мозга и сердечно-сосудистой системы.
Определены два пути синтеза фосфолипидного компонента сурфактанта - лецитина. Первый - метилирование кефалина с помощью метилтрансферазы; и второй - формирование из цитидинфосфатхолина (в присутствии фосфохолинэстеразы в реакции с диглицеридом). Первый путь легко истощается при гипоксии, инфекции, ацидозе, гипотермии.
В профилактике СДР огромное значение имеет вскармливание нативным молоком матери и ферментативно-гормональный состав молока.
Предрасполагающими факторами развития СДР наиболее часто являются незрелость легочной ткани в виде широких участков межуточной ткани в ацинусе и незаконченностью их дифференцировки, уменьшением количества альвеолярных ходов и альвеол, неполным прилеганием капилляров к альвеолам.
Оценку степени тяжести СДР у недоношенных детей проводят по шкале Сильвермана. К клиническим признакам СДР относят одышку (более 60 в 1 мин), цианоз, экспираторные шумы (обусловленные компенсаторным спазмом голосовой щели на выдохе - "гаспс-дыхание" - и увеличению остаточной функциональной емкости легких, препятствующей спадению альвеол), западение грудной клетки на вдохе. Диагноз определяют клинические данные и рентгенологическая картина.
Лечение заключается в уходе, согревании и вскармливании нативным молоком матери. Необходима нормализация газового состава крови методом СДППД или ИВЛ. Проведение аэрозольной терапии и коррекции КОС.
| Стадия 0 | Стадия I | Стадия II |
| Верхняя часть грудной клетки (при положении ребенка на спине) и передняя брюшная стенка синхронно участвуют в акте дыхания. | Отсутствие синхронности или минимальное опущение верхней части грудной клетки при подьеме передней брюшной стенки на вдохе. | Заметное западение верхней части грудной клетки во время подъема передней брюшной стенки на вдохе. |
| Отсутствие втяжения межреберий на вдохе. | Легкое втяжение межреберных промежутков на вдохе. | Заметное втяжение межреберных промежутков на вдохе. |
| Отсутствие втяжения мечевидного отростка грудины на вдохе. | Небольшое втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе. | Заметное западение мечевидного отростка грудины на вдохе. |
| Отсутствие движения подбородка при дыхании. | Опускание подбородка на вдохе, рот закрыт. | Опускание подбородка на вдохе, рот открыт. |
| Отсутствие шумов на выдохе. | Экспираторные шумы ("экспираторное хрюканье") слышны при аускультации грудной клетки. | Экспираторные шумы ("экспираторное хрюканье") слышны при поднесении фонендоскопа ко рту или даже без фонендоскопа. |
Примечание:каждый симптом в графе "Стадия I" оценивают в 1 балл, в графе "Стадия II" - в 2 балла, Особенностью шкалы является то, что в ней не учитывают такие признаки дыхательной недостаточности, как одышка и цианоз, так как появление этих симптомов у новорожденного может быть обусловлено и не легочными причинами дыхательных расстройств.
ПНЕВМОНИИ
Пневмонии - воспалительные процессы в легких как самостоятельная болезнь или осложнения других заболеваний.
Классификация (К.А.Сотниковой): внутриутробные и неонатальные пневмонии, бактериальные, вирусные, паразитарные, грибковые, специфической инфекции и смешанные, бронхопневмонии, мелко- и крупноочаговые, сливные, моно- и полисегментарные, интерстициальные и абсцедирующие, легкой, средне тяжелой и тяжелой степени, с острым, подострым и затяжным течением без осложнений и с осложнениями.
Предрасполагающие факторы: хроническая гипоксия и острая асфиксия, аспирационный синдром, длительный безводный промежуток, СДР, натальные травмы, первичная реанимация, склонность к рвоте и срыгиваниям, неблагополучная санитарно-эпидемиологическая ситуация в родильном стационаре.
Профилактика пневмоний заключается в устранении предрасполагающих факторов, формировании нормального микробиоценоза, иммунитета и нутритивных процессов под воздействием грудного вскармливания и участия мамы в процессе лечения и ухода.
Течение пневмоний у новорожденных детей зависит от тяжести заболевания, этиологии, сопутствующей анте и перинатальной патологии. Острый период продолжается минимально 2 - 3 недели у доношенных и 4 - 6 недель у недоношенных детей. Период восстановления длится 3 - 6 недель. Особенностями течения пневмонии являются :дыхательная недостаточность, ателектазы, легочная гипертензия, септические состояния и синдром персистирующей фетальной циркуляции. Диагноз " пневмония" - обязательно клинико-рентгенологический.
В процессе лечения важно организовать правильное выхаживание и вскармливание новорожденных. Обязательна этиотропная антибактериальная терапия, не менее 2-х курсов, применение иммунозамещающих средств, физиотерапевтических методов и симптоматической терапии. По показаниям применяют различные программы инфузионной терапии: с целью дезинтоксикации, регидратации и парентерального питания. Важны методы оксигено- и ингаляционной терапии.
ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Внутриутробные инфекции (ВУИ) - инфекционные заболевания и процессы, вызванные возбудителями, которые попадают к плоду от больной мамы трансплацентарным, гематогенным или нисходящим путем, а так же при прохождении ребенка по родовым путям (восходящий путь). До настоящего времени истинная частота ВУИ не установлена. Для плода особую опасность представляют возбудители, с которыми мать встретилась впервые во время беременности, когда снижен первичный иммунный ответ. У женщины инфекционный процесс может протекать как острый, субклинический и латентный (с персистенцией возбудителя) Особое значение для плода имеют инфекции урогенитальной системы матери. Плацентарная недостаточность увеличивает риск генерализации инфекции при любом, остром или хроническом инфекционном заболевании матери. Внутриутробно инфицированный плод не всегда рождается с ВУИ заболеванием.
Условия, в которые попадает инфицированный ребенок после родов, играют большую роль в реализации инфицирования в болезнь и, в целом, определяют состояние его здоровья на всю жизнь. К благоприятным факторам относят: постоянное совместное пребывание матери и ребенка, грудное вскармливание и раннюю выписку из родильного стационара.
На схеме отражены особенности ВУИ у плодов, новорожденных, младенцев и детей старшего возраста (см. схему).
| Клиническое течение инфекционного процесса (ИП) у беременной | Пути инфицирования плода | Время инфицирования | Клинические проявления у новорожденного | Исход внутриутробной инфекции |
| Хронический ИП (чаще мочеполовых путей) | Гематогенный (плацентарный кровоток) | Пороки развития, дисэмбриогенетические стигмы (без клиники или с клиникой ИП) | Аборт, выкидыш, мертворождение | |
| Острый ИП | Нисходящий (инфицирование околоплодных вод микроорганизмами мочеполовых путей) | Антенатальный период | Недоношенность, задержка внутриутробного развития (без клиники или с клиникой ИП)Неспецифические инфекционные заболевания (врожденная пневмония, гепатит, менингоэнцефалит, инфекция мочевых путей и др.)Специфические инфекционные заболевания (врожденные краснуха, сифилис,листериоз, токсоплазмоз и др.) | Пороки развития. Органные дисплазии (почек, легких, мозга и др.). Иммунодефицитное состояние (ИДС) Неонатальная смерть (в частности, от постнатальных инфекций на фоне ИДС)Выздоровление |
| Субклинический ИП | Неинфекционные синдромы (асфиксия, синдромы дыхательных расстройств, желтухи и др.)Здоровые дети (без возбудителя или с персистирующим возбудителем) | Персистенция возбудителя у клинически здорового ребенка (без или с ИДС) | ||
| Латентный ИП | Восходящий (инфицирование микроорганизмами влагалища в родах) | Интранатальный период | Локальные ИП (глаз, легких, кишечника, кожи и др.)Сепсис | Поздние осложнения: дисбаланс развития, органные и системные нарушения: энцефалопатии, эндокринопатии и другие хронические болезни, как вследствие органной дисплазии, так и персистенции микроогранизмов – хронический нефрит, нефроз, хронические пиелонефрит, пневмония и др. |
Исходы ВУИ зависят от особенностей реакций у плода при воздействии возбудителя. У эмбрионов наблюдают лишь альтернативный компонент воспалительной реакции. В раннем фетальном периоде к нему добавляется пролиферативный компонент, который формирует склероз. В поздний фетальный период развивается и сосудистый компонент. Соответственно, исходами ВУИ могут быть: прерывание беременности, формирование пороков развития и другой врожденной патологии. Врожденные пороки развития мозга могут возникать при ВУИ в любом сроке беременности, поскольку органогенез его не завершается с прекращением беременности.