Близорукость у детей и подростков (стр. 2 из 5)
Переднезадняя ось близорукого глаза по сравнению с осью нормального, как правило, удлинена, поэтому фокус располагается впереди сетчатки, а на самой сетчатке изображение получается нечеткое, образуются фигуры светорассеяния. Диаметр таких фигур прямо пропорционален диаметру зрачка. Иногда можно видеть, как близорукие люди прищуриваются — этим они уменьшают диаметр зрачка, и изображение предмета становится несколько ярче и четче. Для коррекции близорукости достаточно ослабить преломление лучей рассеивающей линзой, которая совместит фокус с сетчаткой. Близорукий глаз может ясно видеть предметы, находящиеся только на близком расстоянии от него.
Рисунок 2. Ход лучей в нормальном (Н), близоруком (Б) и дальнозорком (Д) глазу.
Глаз новорожденного имеет значительно более короткую, чем глаз взрослого, переднезаднюю ось (примерно 17—18 мм вместо 24 мм). В первые 3 года происходит интенсивный рост глаза. К 3 годам длина переднезадней оси глаза достигает 23 мм, т. е. составляет примерно 95% от размера оси взрослого. Рост глазного яблока продолжается до 14—15 лет. К этому времени длина оси глаза становится в среднем 24 мм. Соответственно с этим меняется и преломляющая сила глаза.
Близорукость бывает врожденной, может появляться у дошкольников, но чаще всего возникает в школьном возрасте, причем с каждым годом обучения в школе число учащихся с миопией увеличивается, а степень ее нередко возрастает. Ко времени совершеннолетия примерно пятая часть школьников из-за миопии ограничена в той или иной мере в выборе профессии. Прогрессирование близорукости может вести к серьезным необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения.
В основе врожденной миопии лежат различные пороки развития глазного яблока в целом, ведущие к нарушению формообразования его анатомических и оптических элементов и к дискорреляции между ними. Если это сочетается со слабостью склеры и ее повышенной растяжимостью, то врожденная миопия способна прогрессировать. Интимные стороны происхождения такой миопии еще мало изучены.
В механизме развития миопии, возникающей в период детства, можно выделить три основных звена:
зрительная работа на близком расстоянии—ослабленная аккомодация;
наследственная обусловленность;
ослабленная склера—внутриглазное давление.
Первые два звена сложно взаимодействуют уже на начальном этапе развития близорукости, причем степень участия каждого из них может быть различной. Третье звено обычно пребывает в потенциальном состоянии и проявляет себя в стадии развитой миопии.
По преимущественному механизму происхождения миопию можно условно разделить на три группы — аккомодативную, наследственную и склеральную.
При ослабленной аккомодационной способности усиленная зрительная работа на близком расстоянии становится для глаз непосильной нагрузкой. В этих случаях организм вынужден так изменить оптическую систему глаз, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается главным образом посредством удлинения переднезадней оси глаза в период его роста и формирования рефракции. При преимущественно аккомодативной форме миопия обычно не превышает 3,0. Слабость, аккомодационного аппарата может быть следствием врожденной морфологической неполноценности цилиарной мышцы, ее недостаточной тренированности или результатом воздействия на нее общих нарушений и заболеваний организма.
Причиной ослабления аккомодации является также недостаточное кровоснабжение цилиарной мышцы.
Генеалогический анализ позволяет считать, что миопия может наследоваться как по аутосомнодоминантному, так и по аутосомнорецессивному тип.
Второй тип особенно часто встречается в изолятах, отличающихся высоким процентом родственных браков. При доминантном типе наследования близорукость возникает в более позднем возрасте, протекает более благоприятно и, как правило, не достигает высоких степеней. Для миопии, наследуемой по рецессивному типу, характерны фенотипический полиморфизм, более раннее возникновение, большая склонность к прогрессированию и осложнениям, нередкое сочетание с рядом врожденных заболеваний глаз и более тяжелое течение процесса, в последующем поколении по сравнению с предыдущим.
При ослаблении склеры, которое может быть врожденным или возникает в результате общих заболеваний организма и эндокринных сдвигов, создаются условия для неадекватного ответа на стимул к росту глаза, для его постепенного растяжения под влиянием внутриглазного давления. Само по себе внутриглазное давление, даже повышенное, при отсутствии слабости склеры не способно вести к растяжению глаза. Причем имеет значение не только, а может быть и не столько, статическое, сколько динамическое внутриглазное давление, т. е. возмущения жидкости глаза при движениях тела или головы. При ходьбе или каких-либо трудовых процессах, связанных со зрительным контролем, эти движения совершаются в основном в переднезаднем направлении. Поскольку в передней части глаза имеется преграда в виде аккомодационного кольца, внутриглазная жидкость при возмущениях оказывает воздействие главным образом на заднюю стенку глаза. Чрезмерное удлинение глаза отрицательно сказывается прежде всего на состоянии сосудистой и сетчатой оболочек. Эти ткани как более дифференцированные обладают меньшими пластическими возможностями, чем склера. Для их роста существует физиологический предел, за которым начинается патология в виде растяжения этих оболочек и возникновения в них трофических нарушений. Последние служат основой тех осложнений, которые наблюдаются при высоких степенях миопии. Трофическим нарушениям способствует также пониженная гемодинамика глаза.
Частота миопии в различных местностях России заметно варьирует. По обобщенным данным, близорукость среди детей школьного возраста колеблется в пределах 2,3—13,8%, а среди выпускников средних школ—3,5—32,2%. Это указывает на связь близорукости с природно-географическими условиями. Можно считать установленными два факта. Распространение миопии увеличивается по мере продвижения с юга на север. Это связано, видимо, с особенностями светового режима и питания. В городских школах близорукость, как правило, встречается чаще, чем в сельских. Очевидно, здесь играет роль меньшая зрительная нагрузка учащихся сельских школ. Помимо того, сельские школьники больше бывают на свежем воздухе и занимаются физическим трудом, что способствует закаливанию организма и повышению его сопротивляемости к неблагоприятным воздействиям окружающей среды.
По степени миопию делят на слабую, среднюю и высокую. К слабой относят миопию до 3,0 D, к средней — от 3,25 до 6,0 D и к высокой (сильной) — более 6,0 D. Ориентировочно можно считать, что на долю миопии слабой, средней и высокой степени приходится 82, 12 и 6% соответственно.
Первым признаком миопии является понижение зрения вдаль, которое повышается, как правило, до нормального уровня от приставления к глазам отрицательных линз.
Часто наблюдаются пониженная работоспособность цилиарной мышцы (устойчивость аккомодации) и уменьшение положительной части (запаса) относительной аккомодации.
На начальном этапе развития миопии видимых изменений на глазном дне, как правило, не бывает, если не считать конусов около диска зрительного нерва, которые встречаются у 3—8% близоруких. Исключением являются случаи врожденной и наследственной миопии, когда возникают более или менее выраженные изменения, обычно характерные для высоких степеней близорукости.
Чаще всего формируется миопия слабой степени, которая остается такой на всю жизнь. Однако в некоторых случаях глазное яблоко продолжает удлиняться, соответственно увеличивается и степень миопии. Дальнейшая точка ясного видения все больше приближается к глазу, область и объем аккомодации сокращаются, слабость цилиарной мышцы нарастает, гемодинамика глаза ухудшается. Прогрессирование близорукости может привести к серьезным необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения, которое под влиянием очков улучшается лишь в небольшой мере или не улучшается совсем. Эти изменения в основном наблюдаются в заднем отделе глаза, который подвергается растяжению, и прежде всего затрагивают область диска зрительного нерва.
Имевшиеся здесь прежде или возникшие вновь конусы постепенно увеличиваются и охватывают диск зрительного нерва в виде кольца чаще неправильной формы. Иногда изменяется и сам диск—он представляется удлиненным, увеличенным или уменьшенным, более плоским, приобретает сероватый оттенок.
При очень высокой миопии в области заднего полюса глаза могут встречаться истинные выпячивания—стафиломы. Они отграничены дугообразной линией, концентрически расположенной по отношению к диску зрительного нерва, через которую перегибаются сосуды сетчатки.
Вследствие нарастающей атрофии элементов сосудистой и сетчатой оболочек дегенеративные изменения принимают все более распространенный характер. Вначале появляются беловато-желтые полоски, затем округлые или неправильной формы белые очаги, часто с глыбками пигмента. Эти очаги сливаются вместе и поражают значительную площадь глазного дна. Из-за депигментаци и исчезновения слоя мелких и средних сосудов глазное дно становится неравномерно окрашенным или приобретает альбинотический вид с редкой сетью хориоидальных сосудов.
Понижение остроты зрения бывает особенно значительным если атрофический процесс захватывает область желтого пятна.
Прогрессирующие изменения сетчатой оболочки — истончение, кистовидная дегенерация, мелкие дефекты и разрывы могут послужить причиной ее отслойки, одного из самых серьезных осложнений миопии.