Изменения электрокардиографических показателей наблюдались со времени поступления до выписки (перевода) из инфекционного стационара у лиц с неосложненным течением дифтерии и другими осложнениями, но носили эпизодический характер А у больных с ДМ изменения ЭКГ были постоянными У лиц с ДМ и прочих обследованных выявлены отличия в частоте регистрации изменений комплекса QRS, зубца Т, сегмента ST. интервала QT (таблица 2) Изменения комплекса QRS при ДМ наблюдались достоверно чаще, чем при неосложненном течении дифтерии с б - 10-го дня болезни только за счет снижения его амплитуды в грудных отведениях, а на 11 - 24-й дни болезни также и за счет постоянного снижения его амплитуды в стандартньк отведениях и отведениях от конечностей. На 25 день болезни и позднее у лиц без ДМ изменений комплекса QRS не отмечено Установлено, что наиболее информативными ранними прогностическими критериями в отношении развития ДМ являются инверсия и снижение амплитуды зубца Т в грудных отведениях и отведениях от конечностей, зарегистрированные с 1 - 5-го дней болезни у 28,6%, 85,7% и 71,4% больных ДМ и не наблюдавшиеся при неосложненном течении дифтерии и у лиц с другими осложнениями заболевания Как на б ~ 10-й, так и на 11 - 24-й дни болезни все изменения зубца Т отмечались чаще при ДМ, чем при других осложнениях и неосложненном течении дифтерии В эти сроки у лиц с неосложненным течением заболевания инверсия зубца Т не наблюдалась На 25-й и позднее дни болезни у лиц без ДМ изменения зубца Т не встречались У больных без ДМ не отмечались смещения от изолинии сегмента ST А при ДМ они начинали наблюдаться с 6 - 10-го дней болезни \ 33.3% обследованных -депрессия сегмента ST,P<0,001, у 25% - элевация. РО.01 На 11 - 24-й дни болезни депрессия сегмента ST регистрировалась чаще. у 60% обследованных (Р<0.001). а на 25-й и позднее дни болезни - у 26,7% Патологический зубец U постоянно определялся на 11 - 24-й дни болезни достоверно чаще у больных ДМ, чем при неосложненном течении дифтерии (таблица 2), и сохранялся в более поздние сроки у 26,7% лиц с ДМ Для диагностики ДМ имеет значение не факт удлиннения интервала QT, отмеченный и у других больных дифтерией, а степень его удлиннения. Уже с 6 - 10-го дней болезни продолжительность интервала QT при ДМ составляла П3.7±1,5% от нормы, при неосложненном течении заболевания - 104.9±1,7%, а при других осложнениях дифтерии -106,8±2,0% (Р<0,05). Из нарушений ритма при ДМ достоверно чаще, чем при неосложненном течении заболевания, диагностировались, синусовая тахикардия на 1 - 5-й и на б - 10-й дни болезни и синусовая брадикардия на 11 - 24-Й дни болезни (таблица 2) Нарушения проводимости чаще регистрировались у больных ДМ, чем при неосложненном течении дифтерии, преимущественно на 11 - 24-й дни болезни у 26,7% и 6,1% обследованных. Р<0,05.
Исследование электролитных изменений у больных дифтерией представляло интерес, так как они могли влиять на ЭКГ-данные вызывать изменения конечной части комплекса QRST (снижение и инверсию зубца Т, депрессию сегмента ST). нарушения ритма (синусовуто тахи- и брадикардиго. экстрасистолию) и проводимости (атриовентрикулярные блокады), которые отмечались как у пациентов с осложненным, так и с неосложненным течением заболевания Разнонаправленные изменения уровней электролитов регистрировались во всех группах больных чаще. чем v них диагностирован миокардит. Ю у 77.8%. Na+ у 38,5% и Са++ у 63 6% пациентов с нетоксической дифтерией, при токсической дифтерии у 56%, 36% и 50% пациентов и у 70,8%, 43,5% и 50% пациентов с комбинированной дифтерией. При комбинированной дифтерии уровни гипоэлекгролитемии являются более низкими, чем при нетоксической и токсической дифтерии, независимо от сроков заболевания. В первую декаду заболевания у лиц с ДМ в сравнении с показателями у больных с неосложненным течением дифтерии было обнаружено более существенное снижение натрия плазмы крови (соответственно 133.53±1,81 ммоль/л и 139,80±1,03 ммоль/л, Р<0.001), а на 11 - 24 дни болезни - снижение кальция (2,17±0,11 ммоль/л и 2,47±0,07 ммоль/л, Р<0,05) При индивидуальном анализе показателей электролитного обмена у больных дифтерией выявлено в первую декаду преобладание лиц с гипонатриемией при осложненном течении дифтерии по сравнению с неосложненным течением (у 41,4% и 17,6%. Р < 0,05) А на 11-24 дни болезни чаще отмечалась гиперкальциемия при неосложненном течении заболевания, чем при ДМ (у 42,8% и 12%. Р<0,05).
| Вид измененных показателей | Выявлено лиц с изменениями (в %) | |||||||||
| на 1 – 5 д.б. | на 6 - 10 д.б. | на 11 - 24 д.б. | ||||||||
| 1 | 2 | Р | 1 | 2 | Р | 1 | 2 | Р | ||
| Комплекс QRS, снижение амплитуды в отведениях | грудных | 5,6 | 28,6 | >0,05 | 3,3 | 20,8 | <0,05 | 3,0 | 26,7 | <0,01 |
| от конечностей | 5,6 | 14.3 | >0,05 | 3,3 | 12,5 | >0,05 | 3,0 | 23,3 | <0,05 | |
| Инверсия зубца Т | - | 28,6 | <0,05 | - | 29,2 | <0,01 | - | 53,3 | <0,01 | |
| Снижение амплитуды зубца Т в отведениях | грудных | - | 85,7 | <0,05 | 10.0 | 83,3 | <0,001 | 9,1 | 96,7 | <0,001 |
| от конечностей | - | 71,4 | <0,05 | 20.0 | 79,2 | <0,001 | 12,1 | 86.7 | <0,001 | |
| Удлинение интервала QT | 50,0 | 85,7 | <0,05 | 50,0 | 87,5 | <0,05 | 69.7 | 100 | <0,001 | |
| Появление зубца U | - | 21,4 | >0,05 | 6,7 | 25,0 | >0,05 | 3,0 | 23,3 | <0,05 | |
| Нарушения ритма | синусовая тахикардия | 5,6 | 50,0 | <0,01 | 3,3 | 25,0 | <0,05 | 6,1 | 13,3 | >0,05 |
| синусовая брадикардия | - | - | - | 6,7 | 12,5 | >0,05 | 9,1 | 26,7 | =0,05 | |
Примечание 1 - неосложненное течение заболевания: 2 - осложненное течение заболевания
Для оценки реактивности организма у больных дифтерией нами были выполнены исследования некоторых гормональных показателей: определение уровня кортизола и инсулина плазмы крови и коэффициента их соотношения - К горм. У большинства обследованных при поступлении обнаружены однотипные реакции: повышение уровня кортизола и снижение инсулина в крови вне зависимости от формы дифтерии и дальнейшего течения заболевания, что соответствует адекватной реакции на инфекционный процесс. Обращают на себя внимание менее значительное повышение кортизода и большее снижение инсулина при дифтерии НТ (в 1,6 и 4,3 раза) и при неосложненном течении заболевания (в 1,6 и в 2,2 раза соответственно). А степень повышения кортизола крови и снижения инсулина при дифтерии К (в 2,1 и 1,4 раза) в это время оказались сопоставимыми с уровнями гормонов у лиц с ДМ (в 2,0 и 1,7 раза соответственно).Выявлены достоверные различия в степени повышения К горм. при поступлении у лиц с осложненных! ДМ и неосложненным течением дифтерии (соответственно в 6,33 раза и 3,65 раза, Р<0,05). Таким образом, у пациентов с осложненным ДМ течением заболевания с первых дней имела место неспособность к эффективной адаптации, что сопровождалось в дальнейшем снижением синтеза кортизола и повышением инсулина и, соответственно, падением К горм. менее 1,0 в первую декаду заболевания у 47,6%, а к 11 - 24 дням болезни у 74,3% больных ДМ.
ВЫВОДЫ
1. Дифтерия у наблюдаемых больных характеризуется закономерным поражением сердечно-сосудистой системы. С первых дней болезни изменения со стороны сердечно-сосудистой системы связаны с синдромом общей интоксикации и выявлены у большинства пациентов. Со второй декады заболевания эти изменения соответствовали признакам раннего дифтерийного -миокардита. ДМ диагностировался реже, чем выявлялись клинические изменения со стороны сердечнососудистой системы - у 13,5% больных дифтерией НТ, у 40,7% больных дифтерией Т и у 70% больных дифтерией К.
2. При наличии у больных дифтерией сопутствующей хронической патологии сердечно-сосудистой системы (алкогольной миокардиодистрофин и ишемической болезни сердца) ранний ДМ наблюдался чаще, чем у лиц с неизмененным преморбидным фоном (у 55,3% и у 57,7% больных против 30,9% соответственно).
3. Значение для диагностики раннего ДМ имеют результаты динамического клинического наблюдения и электрокардиографических исследований. Установлено, что с ранних сроков заболевания наиболее информативными являются: снижение АД, стойкая тахикардия, систолический шум над верхушкой сердца, нарушения ритма, расширение границ сердца, кардиалгии; из электрокардиографических критериев - удлинение интервала QT до 113.7±\, 5% и более, депрессия сегмента ST, снижение амплитуды зубца Т и комплекса QRS в грудных отведениях; сохранение синусовой тахикардии, нарастание нарушений проводимости.
4. Ранним достоверным прогностических! признаком в отношении летального исхода при дифтерийном миокардите является нарастающее в первую декаду заболевания расширение границ сердца, обнаруженное у 6 из 14 обследованных. На 11 - 24-й дни болезни течение ДМ у умерших характеризовалось частыми проявлениями НК по большому круп' кровообращения и сложными нарушениями ритма и проводимости.
5. В патогенезе как тяжелого течения дифтерии, так и раннего ДМ установлено значение электролитного дисбаланса. Разнонаправленные изменения уровней электролитов регистрировались во всех группах больных чаще, чем у них диагностирован миокардит: калия у 77,8%. натрия у 38,5% и кальция у 63,6% пациентов с нетоксической дифтерией, при токсической дифтерии у 56%, 36% и 50% пациентов и у 70,8%, 43,5% и 50% пациентов с комбинированной дифтерией. Нарушения электролитного обмена утяжеляют течение дифтерийного миокардита, а также затрудняют возможности его диагностики, так как приводят к неоднозначной трактовке ЭКГ-изменений (чаше -изменений конечной части комплекса - сегмента ST и зубца Т, реже -нарушений ритма и проводимости).