Так, в ДАРО и торакальном отделении имелись дефицит пункционных игл, грубые нарушения противоэпидемического режима при обработке медицинского инструментария, использование общего шприца для промывки катетеров гепарином. Кроме того, основное заболевание у детей имело выраженную степень тяжести, что отягощало преморбидный фон. Парентеральные вмешательства характеризовались высокими частотой (в отдельных случаях 35 вмешательств в сутки (больной Р.)) и эпидемиологическим риском, например, при катетеризации магистральных кровеносных сосудов.
В торакальном отделении во время существования очага площадь на 1 пациента составляла 2,0 кв. м. вместо 7,2 по санитарным нормам. Шприцы и иглы не стерилизовались, а подвергались лишь предстерилизационной очистке и дезинфекции методом кипячения непосредственно в отделении. Наиболее интенсивное распространение ВИЧ в торакальном отделении отмечалось в ноябре - декабре 1988 г. и январе 1989 г., о чём свидетельствует распределение ВИЧ - инфицированных по срокам пребывания (рисунок 3): 18 ВИЧ - инфицированных из 25 (72,0%). Подтверждением эпидемиологического неблагополучия в торакальном отделении в этот период является также возникновение у двух детей вирусного гепатита В, подтверждённого выделением HBsAg. Начало эпидемиологического обследования очага и введение противоэпидемических мероприятий в апреле 1989 г. позволили в короткие сроки купировать очаг в торакальном отделении: в апреле и мае здесь зарегистрировано 2 случая, что составило 8,0% от числа зарегистрированных здесь ВИЧ - позитивных (25 детей).
Мероприятия по локализации очага ВИЧ - инфекции осуществлялись оперативно и включали в себя: одномоментное и полное выявление источников инфекции, выявление факторов риска парентерального инфицирования, снижение кратности парентеральных вмешательств за счёт их строгого обоснования, комиссионного назначения гемотрансфузий, др. Одним из принципов в организации эпидемиологического обследования очага явилось комиссионное принятие решений. В состав комиссии вошли, кроме эпидемиологов, представители различных медицинских специальностей и служб. Использовались методы эпидемиологические, клинико - лабораторные, экспертных оценок. Осуществлялся ежедневный мониторинг эпидемиологических, санитарно - гигиенических и клинико - лабораторных параметров. Учёт данных наблюдения осуществлялся по стандартным и специально разработанным формам; анализ и оценка результатов - по общепринятым методикам; принятие управленческих решений - комиссионное.
Оценивали факторы риска (ФР) инфицирования парентеральным путём в нозокомиальном очаге, которые были определены методом экспертной оценки и на основании анализа данных литературы (В.В. Покровский, 1996). К таковым отнесли: преморбидный фон, возраст, вид и кратность парентеральных вмешательств. О влиянии возраста инфицирования и преморбидного состояния в момент инфицирования сказано выше. В результате изучения влияния парентеральных вмешательств на частоту инфицирования и прогрессирование ВИЧ - инфекции установлено, что все дети (100,0%) получали множественные внутримышечные и внутривенные инъекции. Переливание цельной крови и компонентов крови (гемотрансфузии) получили 24 ребёнка из 52 (46,2%), в том числе множественные (2 и более раз) 18 детей. Кратность гемотрансфузий варьировала от 1 до 6, средняя кратность гемотрансфузий составила 5,1. Всего от 122 доноров перелита кровь 24 реципиентам, все доноры обследованы, ВИЧ - позитивные не выявлены. Тем не менее, известно, что частые гемотрансфузии могут оказывать иммуносупрессивное действие и, таким образом, отягощать преморбидное состояние.
Анализ частоты гемотрансфузий у детей с различной скоростью прогрессирования ВИЧ - инфекции показал, что 6 детей из 7 (86,0%) с быстрым прогрессированием ВИЧ - инфекции неоднократно получали гемотрансфузии. Среди 10 детей с медленным прогрессированием ВИЧ - инфекции получивших гемотрансфузии не было.
Плевральные пункции выполнены 22 детям, находившимся на лечении в торакальном отделении, что составило 42,3% от общего числа инфицированных в нозокомиальных очагах (52) или 88,0% от числа находившихся на лечении в данном отделении (25 детей).
Частота установки катетера в подключичную вену составила 82,7% (43 ребёнка из 52). Причём, большая часть катетеризаций выполнена детям, находившимся в торакальном отделении (20 детей) и реанимационном (18 детей), 5 детей, которым устанавливали катетер в подключичную вену, находились на лечении в других стационарах. Как известно из опубликованных работ, в нозокомиальных очагах Элисты одной из вероятных причин распространения ВИЧ явилось использование общего шприца для промывки катетеров гепарином ( В.В. Покровский, 1997), что засвидетельствовали матери ВИЧ - позитивных детей. В больнице “А” Волгограда имели место аналогичные факты также со слов матери ВИЧ - инфицированного ребёнка.
Среднесуточная кратность парентеральных вмешательств (анализировали у 38 детей) колебалась от 3,5 до 24,8; максимальная кратность в сутки составила от 1 до 35 вмешательств. Наименьшую кратность - 1-5 вмешательств, имели 4 ребёнка (10,5% из 38); в течение периода наблюдения за этими детьми, то есть с 1989 г. по 1997 г., среди них не было больных СПИДом и летальных исходов. Удельных вес этих детей оказался достоверно меньшим, чем удельный вес детей с большей кратностью (6 и более) парентеральных вмешательств в течение суток: 10,5% против 89,5%, p<0,001.
Среди детей с кратностью парентеральных вмешательств в течение суток 6 и более у 58,8% (20 из 34) развился СПИД, 14 (41,2%) умерли. Удельный вес детей с парентеральной нагрузкой 6 - 10 манипуляций в сутки составил 26,3% (10 из 38), из них 5 заболели СПИДом (50,0%), 1 умер (10,0%).
Максимальную нагрузку - 11-21 и более, - имели 24 ребёнка из 38 (63,5%); у 4 детей из 38 (10,5%) парентеральная нагрузка в сутки составила более 21 парентерального вмешательства. 15 детей из 24 (62,5%) с максимальной кратностью вмешательств 11 - 21 заболели СПИДом в течение периода наблюдения с 1989 г. по 1997 г., 13 (54,2%) - умерли.
Частота формирования СПИДа у детей с нагрузкой 6-10 и 11-21 и более парентеральных вмешательств в сутки, составившая соответственно 50,0% и 62,5%, не имела статистически значимых различий. Однако частота летальных исходов среди детей с наиболее выраженной суточной парентеральной нагрузкой - 11- 21 и более вмешательств, - оказалась существенно выше аналогичного показателя в группе детей с максимальной суточной нагрузкой 6 - 10 (54,2% против 10,0%, p<,001). Таким образом, кратность парентеральных вмешательств в сутки можно считать фактором риска, влияющим на характер течения, а именно на прогрессирование и летальный исход.
Среди заболевших СПИДом детей преобладали дети с высокой кратностью парентеральных вмешательств в течение суток: 15 детей из 20 (75,0%) имели высокую парентеральную нагрузку в сутки, в том числе 11 детей (55,0%) имели от 11 до 20 вмешательств, 4 ребёнка (20,0%) - 21 и более. Детей с минимальной суточной парентеральной нагрузкой среди заболевших СПИДом не было. Среди умерших 14 детей также преобладали дети с максимальной кратностью парентеральных вмешательств в течение суток: 13 детей из 14 (92,8%) получали парентеральные вмешательства с максимальной кратностью, в том числе 10 детей (71,4%) имели от 11 до 20 вмешательств, 3 ребёнка (21,4%) - 21 и более.
Проведённый анализ парентеральных вмешательств позволил предположить, что частота формирования СПИДа и летальных исходов зависела от максимальной их кратности и была наибольшей в группе детей с парентеральной нагрузкой 11 и более вмешательств в сутки.
ВЫВОДЫ
1. Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в Волгоградской области характеризовался вспышечной заболеваемостью среди детей в 1988-1989 гг., находившихся на лечении в стационарах города и области. Удельный вес случаев из нозокомиальных очагов составил 62,7% от общего числа инфицированных. В структуре инфицированных ВИЧ преобладают дети - 67,5% (56 детей из 83 ВИЧ - инфицированных).
2. Частота выявления ВИЧ-инфицированных зависела от обоснованности обследования на анти-ВИЧ и оказалась наиболее высокой в группе обследованных по эпидемиологическим показаниям (1,8 на 1000 обследованных). Обследованные по эпидемиологическим показаниям (контактные из нозокомиальных очагов и сексуальные партнёры ВИЧ-инфицированных), а также лица из групп повышенного риска инфицирования (больные наркоманией и ЗППП) имеют наибольший удельный вес в структуре ВИЧ-инфицированных: 93% среди детей и 78% среди взрослых.
3. Особенностями эпидемической ситуации в Волгоградской области являются: преобладание детей в структуре ВИЧ-инфицированных (67,5%), преобладание парентерального пути инфицирования детей (93% детей инфицированы парентеральным путём в нозокомиальных очагах), наличие вероятных случаев заражения матерей при грудном вскармливании ВИЧ-инфицированных детей.
4. Наиболее интенсивно ВИЧ распространялся в торакальном и реанимационном отделения (соответственно с частотой 10,3% и 7,3%); уровень распространенности ВИЧ - инфекции в этих отделениях существенно превышал показатели в других поражённых отделениях (хирургическом 1,6%, токсикологическом 1,2%, травматологическом 0,8%). Условиями, способствующими интенсивному распространению ВИЧ в торакальном и реанимационном отделения могли явиться нарушения противоэпидемического и санитарно-гигиенического режимов, высокая кратность и агрессивность парентеральных вмешательств, в том числе катетеризация подключичных вен и пунктирование плевральной полости.