Последовательность появления симптомов: желтуха, спленомегалия, анемия. Билирубин при желтухе может быть до 3-4 мг% за счет непрямого билирубина, легкая форма. Может быть увеличена печень, симптомы желчно-каменной болезни, повышение уровня стеркобилина и уробилина. Селезенка увеличваеся рано, но больших размеров не достигает. Анемия нормохромного типа, проявляется слабостью, адинамией и др.
Диагноз: Признаки легкой желтухи + анемия, микросфероцитоз, ретикулоцитоз до 20-25%. Определение осмотической стойкостии эритроцитов - они быстро разрушаются в солевых растворах, уменьшается длительность их жизни. Эритроциты больного метят хромом-51 и вводят обратно, подсчитывают радиоактивность по счетчику. Костный мозг богат эритроидными клетками, уменьшено количество гемоглобина.
Дифференциальный диагноз
1. Гепатиты, циррозы: нет микросфероцитоза, наличие прямого билирубина, а при анемии непрямой. При анемии желтуха существует длительно, иногда с детских лет.
2. Доброкачественная гипербилирубинемия: Другое название гипербилирубинемия Кильбера, врожденная недостаточность гепатоцитов. Нет микросфероцитоза, нет ретикулоцитоза, нет укорочения жизни эритроцитов, костный мозг в норме, без признаков раздражения эритроидного ростка.
Лечение
Спленэктомия - убирается "могила эритроцитов" - прекращается гемолиз. Симптоматическая терапия: профилактика желчно - каменной болезни и прогрессирующей анемии.
ГЛЮКОЗО-6-ФОСФАТДЕГИДРОГЕНАЗНАЯ АНЕМИЯ
Фермент г-6-ф-д катилизирует окисление глюкозо-6-фосфата. В ходе реакции восстанавливается кофермент НАДФ и образуется активный водород, идущий на восстановление глютатиона. Глютатион постоянно теряет свой водород, контактируя с окислителями. Именно глютатион, окисляясь сам, защищает от окислителей гемоглобин и мембраны эритроцитов. Если фермент отсутствует, то лекарства, введенные в организм извне, начинают окислять гемоглобин, происходит его преципитация и выпадение в виде телец. Болезнь чаще всего встречается в Средней Азии. Острый гемолиз наступает после приема лекарств: противомалярийных средств, анальгетиков (аспирин, фенацетин), противопаразитных средств, сульфаниламидов, противотуберкулезных препаратов и др. Иногда провоцирующим фактором является и инфекция.
Клиника
Резчайшая лихорадка из-за выхода гемоглобина в кровь, темная моча вследствие гемоглобинурии, желтушное окрашивание склер и кожи. Анемия с ретикулоцитозом и тельцами Гейнца в эритроцитах, рвота желчью, иногда коллаптоидное состояние. При массивной гемолизе - острая почечная недостаточность. Встречается и хроническое течение анемии с постоянной иктеричностью склер, желутшностью кожных покровов, увеличением селезенки, эти явления отмечаются с детских лет.
Лечение
1. Заместительная терапия - лучше всего переливать отмытые эритроциты.
2. Борьба с коллапсом, шоком.
3. Гемодиализ, инфузионная терапия.
4. Эревит, в/м по 2 мл с целью уменьшения окисляющего влияния лекарств.
БОЛЕЗНЬ МАРКИАФАВА - МИКЕЛИ
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия, связанная с врожденным дефектом мембраны эритроцитов. При сканирующей микроскопии мембрана имеет множество дырочек. Такие эритроциты при подкислении среды гемолизируются при контакте с комплементом. Ночью при pH = 6-7-8 создаются условия для гемолиза. Возникает гемолитический криз - ночная гемоглобинурия. Иногда гемолиз идет и днем.
Клиника
Общие симптомы анемии, боли в животе, озноб, периодически отмечается моча темного цвета. Часто тромбонируются сосуды печени, селезенки. Гемолиз могут провоцировать: прием лекарственных средств, физическая нагрузка, обильный прием пищи и т.д.
Лечение
1. Переливание крови и эритроцитов, очищенных от белковых веществ.
2. Иногда помогают глюкокоротикоиды.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ АНЕМИИ
АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
В ее основе лежит сенсибилизация организма клеточным антигеном - часто это лекарственный препарат, может быть и вирус. Антитела к собственным эритроцитам могут появляться и при повторных беременностях. Механизм иммунизации заключается в следующем: лекарственный препарат или вирус выступают в роли гаптагена (неполного антигена), который, связываясь с белками в организме, становится полноценным антигеном: образуется комплекс гаптен-белок. Эти комплексы, циркулируя в крови, могут оседать на эритроцитах с последующей их агглютинацией. Гемолиз может развиться остро но типу гемолитического криза: резко нарастает число разрушенных эритроцитов, в крови накапливаются свободный гемоглобин и продукты его распада, которые могут "забивать" почки - развивается почечная недостаточность. Появляются бледность, желутшность кожи и слизистых, увеличивается селезенка и растет количество макрофагов. Отмечаются сердцебиение и одышка.
В типичных случаях клиника развивается остро: высокая лихорадка, резкое падение гемоглобина, падение количества эритроцитов, может быть коллапс и даже шок, блокада почечных канальцев - анурия и острая почечная недостаточность.
Может быть и постепенное развитие заболевания: небольшая лихорадка, незначительно выраженная анемия и желтуха. Возникновение на фоне перенесенной инфекции. Необходимо выявить антитела с помощью реакции Кумбса: глобулин + антиглобулиновая сыворотка вызывают преципитацию - прямая реакция Кумбса. Если антител нет, они циркулируют в крови: их фиксируют и проводят непрямую реакцию Кумбса. Подбор крови производят по непрямой реакции: если есть антитела, кровь переливать нельзя.
Дифференциальный диагноз
Необходимо проводить с микросфероцитарной анемией, так как антитела не всегда выявляются или их титр может быть не высоким.
Осложнения
1. Гемолитический криз.
2. Развитие ЖАБ.
3. Инфаркт селезенки.
4. Иногда аутоиммунная анемия может быть маской другого заболевания (системной красной волчанки, лимфомы)
Лечение
1. Глюкокоротикоиды: преднизолон 40 мг/сут, если нет криза, с постепенным снижением суточной дозы. При гемолитическом кризе глюкокоротикоиды вводят в/в до 600 мг, затем переходят на прием внутрь. 2. Спленэктомия показана, если при снижении дозы глюкокоротикоидов наступает рецидив. При этом удаляется основной орган, содержащий B - лимфоциты, вырабатывающие антитела, и место гибели эритроцитов. 3. Гемотрансфузии только по показаниям: гемолитический криз. Критерии эффективности терапии: исчезновение гемолиза, нормализация реакции Кумбса.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ
4 механизма гемостаза:
1. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Связан с тромбоцитами. Их функция прежде всего ангиотрофическая, им принадлежит ведущая роль в поддержании нормальной резистентности и функции микрососудов. Они являются естественными кормильцами сосудистой стенки; если эндотелиальные клетки не получают тромбоцитарной подкормки, то наступает дистрофия, сосудистая стенка начинает пропускать эритроциты --> геморрагии.
Адгезивно - агрегационная функция определяется по способности склеиваться и образовывать пробку, агрегация стимулируется АДФ, его источником является также поврежденная сосудистая стенка + эритроциты + тромбоциты (реакция высвобождения). Способность поддерживать спазм сосудов за счет лейкотриенов и простагландинов.
Участие в свертывании крови, ингибирующее влияние на фибринолиз.
2. Система свертывания крови.
3. Противосвертывающая система, антитромбин III, I, гепарин.
4. Система фибринолиза. Основным компонентом является фибринолизин или плазмин. Есть и система неферментного фибринолиза. Наиболее активна система гепарин - адреналин.
Существует 5 основных типов геморрагических синдромов:
1) Гематогенный тип кровоточивости - массивные, глубокие, напряженные и очень болезненные кровоизлияния в крупные суставы, мышцы, подкожную и забрюшинную клетчатку и в полые органы, профузные спонтанные, посттравматические и послеоперационные кровотечения.
2) Микроциркуляторный тип - безболезненные, не напряженные, не сдавливающие окружающие ткани поверхностные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, проявляются петихиями и синяками, десневыми, носовыми и маточными кровотечениями. Наиболее опасны кровоизлияния в головной мозг.
3) Микроциркуляторно - гематомный тип - преобладает микроциркуляторная кровоточивость, гематомы обычно немассивные, редко бывают опастными, могут симулировать картины острого живота. Кровоизлияния в суставы редки.
4) Васкулито - пурпурный. Обусловлен воспалением в сосудах.
Гемморагические высыпания симметричны на конечностях и туловище, сыпь четко отграничена от окружающей ткани, сыпь слегка приподнята по краям.
5) Ангиоматозный тип. Характерен для телеангиэктазий и микроангиоматозов. Упорные кровотечения, постоянны локализации.
Классификация
1. Тромбоцитопатии.
2. Тромбоцитопении.
3. Нарушения коагуляционного гемостаза.
4. Нарушения гемостаза сосудистого генеза.
ТРОМБОЦИТОПАТИИ
Это все - нарушения гемостаза, обусловленные качественной неполноценностью или дисфункцией кровяных пластинок. Бывают врожденные и приобритенные. В мембране тромбоцитов отсутствует ряд гликопротеинов, необходимых для нормальной агрегации и адгезии. Генетически обусловленный дефицит циклооксигеназы ведет к нарушениям ПГ F 2 и ПГ F E. Есть определенная связь с избытком в тромбоцитах аденилатциклазы и избыточного накопления цАМФ. Клинически проявляется микроциркуляторным типом кровоточивости, образование петехий и экхимозов на коже, положительной пробой с манжеткой, щипка, баночной пробой (их лучше проводить над костью). Повторные носовые и десневые кровотечения, менорагии, очень опасны длительные маточные кровоткчения и кровотечения в оболочку мозга и в сетчатку глаз.