Эти данные во многом и определяют развитие современной тиреоидологии и через их призму необходимо смотреть на многие заболевания ЩЖ. Так, если гипотиреоз в 40 — 70-е годы рассматривался как одно из осложнений лечения болезни Грейвса (операции или 131I), в настоящее время, большинство исследователей считают его целью лечения, поскольку риск, который несет с собой рецидив тиреотоксикоза (а тем более, повторное оперативное вмешательство), несоизмерим с тем дискомфортом, который обусловлен необходимостью ежедневного приема L-T4. Именно эти данные позволили внедрить в клиническую практику во всем мире алгоритм лечения высокодифференцированного рака ЩЖ, подразумевающий полное удаление из организма тиреоидной ткани (удаление всей железы и аблативная терапия I-131).
Важные данные, открывающие большие перспективы для дальнейших исследований, были получены в крупном исследовании, выполненном P. Saravanan et al (2002) в Великобритании [15]. В него был включён 961 пациент, которые на протяжении как минимум 4 месяцев получал терапию L-T4. При помощи компьютерной программы из популяции, проживающей в этом же регионе (63000 человек; L-T4 получали 1,5%), в контрольную группу по парному принципу были отобраны лица аналогичные по полу и возрасту. Всем 1922 включенным в исследование были отправлены небольшие, напечатанные на нескольких страничках, вопросники, представляющие собой укороченную форму «Анкеты общего состояния здоровья» (General Health Questionnaire — GHQ-12), которая направлена на выявление минимальный психических расстройств, а также состоящую из 12 вопросов специальную «Тиреоидологическую анкету» (Thyroid symptom questionnaire — TSQ). Данные о последнем уровне ТТГ у пациентов были получены из лабораторий, в которых они обычно сдавали кровь. В результате оказалось, что по 36-бальной шкале GHQ средний бал у пациентов, получающих L-T4, составил 12,1, в группе пациентов с компенсированным гипотиреозом — тоже 12,1, тогда как в контрольной группе — 11,4 (p = 0,03 и 0,01 по сравнению с контрольной соответственно), что свидетельствует о худших результатах тестирования у пациентах, получающих L-T4. Аналогичным образом, по данным тестирования TSQ у пациентов, получающих L-T4, были выявлены худшие показатели (12,6; 12,8 и 11,5 баллов соответственно; p < 0,001). Авторы делают вывод о том, что у пациентов, получающих заместительную терапию L-T4, даже в ситуации, когда при этом достигается компенсация гипотиреоза, показатели общего самочувствия несколько ниже, чем в контрольной группе пациентов без гипотиреоза. Разбирая это исследование можно привести несколько объяснения полученным результатам. Во-первых, в группу пациентов, получающих терапию L-T4, могли попасть пациенты без гипотиреоза, поскольку авторы не приводят в статье информации о том, что факт постановки диагноза в каждом отдельном случае верифицировался. У лиц же без гипотиреоза сам факт приема L-T4 может снижать качество жизни и это не будет связано со снижением функции ЩЖ. С другой стороны, учитывая высокую распространенность гипотиреоза, в контрольную группу, об определении уровня ТТГ в которой не указывается, могло попасть некоторое число лиц с гипотиреозом. Кроме того, следует отметить, что заполненные анкеты прислали только 62% пациента, получающего L-T4. В связи с этим, можно предположить, что более охотно это делали пациенты, неудовлетворенные своим состоянием и фактом приема L-T4. Далее, в 10,6% случаев речь шла о гипотиреозе, развившемся после операции, в 17,7% — после терапии I131, а в 0,1% случаев — после использование обоих этих методов лечения. То есть у части пациентов гипотиреоз развился после перенесенного тиреотоксикоза, который сам по себе мог привести к существенным нарушениям. Тем не менее, исследование R. Saravan et al (2002) представляет безусловный интерес, поскольку, вероятно, свидетельствует о том, что заместительная терапия гипотиреоза еще не достигла идеала, хотя качество жизни пациентов отличается от людей без гипотиреоза лишь немногим. В связи с этим дальнейшие исследования этой проблемы представляются весьма актуальными. На наш взгляд, существенный вклад в проблему снижения качества жизни пациентов с гипотиреозом, даже тех, которые вполне адекватно компенсированы, вносят социальные факторы, в первую очередь общий уровень медицинской помощи, который может «снизить качество жизни» и у здорового человека и культурный уровень отельных пациентов, который оказывает существенное влияние на отношение человека к своей болезни. Кроме того, судя по всему, достаточно сложно отличить, что именно у пациента снижает качество жизни — несовершенство заместительной терапии или осознание самого факта необходимости постоянного приема гормонального препарата.
В контексте обсуждения, хотелось бы привести данные о том, насколько реально выполняются пациентами с гипотиреозом рекомендации по приему L-T4. В популяционном исследовании Parle J.V., et al [13] изучалась база данных пациентов одной из областей в Великобритании. Среди 18944 зарегистрированных пациентов 146 (0,8%) получали L-T4, из них 134 по поводу первичного гипотиреоза. Из последней группы удалось вызвать 97 пациентов и оценить у них уровень ТТГ. В итоге оказалось, что отличающиеся от нормы показатели имели 48% больных (!!!), при этом у 27% уровень ТТГ был повышен, а у 21% понижен. В полной мере переваливать вину на низкую комплаентность пациентов здесь не приходится, поскольку было показано, что уровень ТТГ напрямую зависел от той дозы L-T4, которую назначил пациенту врач. Так, уровень ТТГ был выше нормы у 47% пациентов, которым назначалось менее 100 мкг L-T4 в день, а ниже нормы у 24% пациентов. По данным уже цитированного Колорадского исследования среди 1525 пациентов, получающих L-T4, у 17,6% имел место субклинический гипотиреоз, у 0,7%, несмотря на приём L-T4 — явный гипотиреоз [6].
Более всего не хотелось бы, чтобы эти данные были истолкованы неверно. Автор этой статьи является сторонниками того, что гипотиреоз при многих заболеваниях ЩЖ, на сегодняшний день, увы, — наиболее оптимальный исход или даже цель лечения. Можно быть уверенным, что если в исследовании, подобном R. Saravan et al (2002), сравнить качество жизни пациентов, которым по поводу рака ЩЖ предпринята органосохраняющая операция, и которые, пребывая в состоянии хронической канцерофобии, ожидают очередного ежегодного исследования тиреоидного остатка, у последних это качество будет значительно хуже, чем даже при плохо компенсированном гипотиреозе. Сюда же можно отнести пациентов с рецидивом болезнью Грейвса после частичной резекции ЩЖ, а также пациентов, которым после аналогичной операции по поводу многоузлового зоба, предлагается по несколько раз в год проводить УЗИ ЩЖ и гормональные исследования, принимая, на этот раз, для профилактики рецидива, всё тот же L-T4.
Принципы заместительной терапии гипотиреоза хорошо известны и подробно обсуждаются во многих руководствах [3]. Достаточно ёмко их суммирует международное руководство по лабораторной диагностики заболеваний ЩЖ [9]:
Для заместительной терапии гипотиреоза предпочтительны препараты L-T4.
Эутиреоз у взрослых обычно достигается назначением L-T4 в дозе 1,6 мкг/кг массы тела в день. Потребность в L-T4 у детей значительно выше и может достигать 4 мкг/кг в день. Начальная доза препарата и время достижения полной заместительной дозы определяется индивидуально, в зависимости от возраста, веса тела и наличия сопутствующей патологии сердца.
Потребность в L-T4 с возрастом снижается. Некоторые пожилые люди могут получать менее 1 мкг/кг L-T4 в день.
Потребность в L-T4 увеличивается во время беременности. Оценка функции ЩЖ у беременных женщин, подразумевающая исследование уровня ТТГ и свободного Т4, целесообразна в каждом триместре беременности. Доза L-T4 должна обеспечивать поддержание нормального уровня ТТГ и свободного Т4.
У женщин с гипотиреозом в постменопаузе, которым назначается заместительная терапия эстрогенами, для поддержания нормального уровня ТТГ может понадобиться увеличение дозы L-T4.
Целью заместительной терапии первичного гипотиреоза является поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5 — 1,5 мМЕ/л. По не вполне понятным причинам, пациенты с болезнью Грейвса (токсическим зобом) в анамнезе, чувствуют себя лучше при назначении им несколько больших доз L-T4, на фоне которых уровень ТТГ оказывается в интервале 0,1 — 0,5 мМЕ/л.
Целью заместительной терапии вторичного гипотиреоза является поддержание уровня Т4 крови на уровне, соответствующем верхней трети нормальных значений для этого показателя.
Уровень ТТГ медленно меняется после изменения дозы L-T4 или назначения другого его препарата; его исследуют не ранее, чем через 6 — 8 недель после этого.
Типичным вариантом постепенного достижения полной заместительной дозы L-T4 является ее увеличение на 25 мкг каждые 6 — 8 недель; адекватной дозе соответствует стойкое поддержание уровня ТТГ в интервале 0,5 — 1,5 мМЕ/л.
Пациентам, получающим подобранную дозу L-T4, рекомендуется ежегодно исследовать уровень ТТГ. На уровне ТТГ не сказывается время забора крови и интервал после приема L-T4. Если для оценки адекватности терапии помимо этого используется определение уровня свободного Т4, утром перед забором крови препарат принимать не следует, поскольку на протяжение примерно 9 часов после приема L-T4 уровень Т4 крови оказывается значимо повышенным (на 15 — 20%).