Последовый период ведется активно с введением метилэргуметрина до 2 мл для профилактики гипо- и атонических кровотечений. Необходимо достаточное применение по показателям АД ганглиоблокаторов, спазмолитиков с переходом в послеродовом периоде на магнезию. Необходимо предусмотреть в любой момент исключение потуг (если они более 30 мин., неустойчивое АД или выше 170, страдание плода).
Для ускорения регрессии клинических и функционально-биохимических нарушений при ПТБ и нормализации иммунологических показателей некоторые рекомендуют инструментальное удаление децидуальной оболочки сразу после рождения последа.
С целью профилактики нарушений у новорожденного в период острой адаптации за 20 мин. до рождения ребенка в/в вводят витаминно-энергетический комплекс: глюкоза 20% 80-100 мл, гидрокарбонат натрия 4% 60 мл, кокарбоксилаза 100 мг, АТФ 1 мл.
Все манипуляции в раннем послеродовом периоде - осмотр и восстановление целостности родовых путей - следует проводить под закисно-фторотановым наркозом.
В послеродовом периоде 2-3 суток родильницам с тяжелыми формами ПТБ необходимо обеспечить лечебно-охранительный режим и нейровегетативную защиту нейролепсией - 3 раза в день в/м в одном шприце 0,05-0,1 мг фентонила и 2,5-5 мг дроперидола, или сочетание дроперидола 2,5-5 мг с промедолом 20-40 мг.
Какие осложнения могут возникнуть в послеродовом периоде при тяжелой форме ПТБ и как их предотвратить?
1. Массивные кровотечения и геморрагический шок на фоне сохраняющегося дефицита ОЦК, повышенной чувствительности к кровопотере, ДВС. При чем последнее усугубляется при кровопотере с развитием патологического фибринолиза. Особую опасность представляют повторные, каскадные кровотечения в связи со срывом адаптационно-защитных механизмов.
Несвоевременность возмещения кровопотери чрезвычайно опасна развитием необратимых изменений в жизненно важных органах и системах из-за гиповолемии и циркуляторной гипоксии.
Принципы гемостаза и восполнения кровопотерь общие: (150-200%, в том числе до 1/3 кровезаменителей), нормализация свертывающей (гепарин) и противосвертывающей (контрикал, трасилол) систем, вазодилятация (глюкоза и новокаин), нормализация микроциркуляции (реополиглюкин, альбумин), коррекция КЩР (гидрокарбонат натрия), формированный диурез (фуросемид, маннит), кортикостероиды (гидрокортизон до 1,5 г), ИВЛ.
2. Вазоматорные нарушения.
3. Почечная и печеночная недостаточность. Но фоне генерализованных нарушений микроциркуляции и централизации кровообращения возникает ишемия почек. В связи с сосудистым спазмом резко уменьшается клубочковая фильтрация. На фоне ишемии, гипоксии внутри сосудистого отложения фибрина развивается острый некроз канальцев и другие поражения, характерные для ОПН. До известной степени эти изменения обратимы и характеризуют шоковую почку.
Другим вариантом ОПН при ПТБ является нарушение функции печени и внутрисосудистый гемолиз. При этом возникают гемоглобинемия и гемоглобинурия, а дериваты гемоглобина нефротоксичны в кислой среде.
Неблагоприятен прогноз при сочетании ОППН, при этом уменьшается печеночный кровоток, усиливается печеночная гипоксия и возникает центролобулярный некроз - шоковая печень. При ОППН снижается общий белок крови, особенно альбумины, снижена температура тела, возникает гипербилирубинемия, в моче появляются желчные пигменты, диурез снижается вплоть до анурии. Для снятия спазма почек используют глюкозоновокаиновую смесь, спазмолитики, гипотензивные, ощещачивающие препараты, при олигоурии - осмодиуретики. Необходима глютаминовая кислота - 10 г в сутки, холин-хлорид 20% 5 мл, метионин - 2-3 г в сутки, гидрокортизон - до 1 г в сутки. Для снижения белкового катаболизма применяют тестостерон-пропионат 2 мл, для профилактики гиперкалиемии - глюконат кальция 10% - 20-30 мл, 10% глюкоза с инсулином - 500 мл.
Острая дыхательная недостаточность возникает при гемодинамических изменениях, отеке мозга и кровоизлиянии в мозг с нарушением центральной регуляции дыхания. Кроме того, при тяжелых формах ПТБ стенки сосудов становятся более проницаемыми, в них образуются тромбы, что приводит к сухому интерстециальному или влажному отеку легких. Гипоксия усиливает отек легких, отягощает состояние кровопотери и массивное применение анальгетических и нейротропных препаратов - шоковое легкое.
Профилактикой и лечением ОДН является длительная ИВЛ с умеренной гипервентиляцией, с положительным давлением на выдохе, кортикостероиды, коррекция свертывающей и противосвертывающей систем (гепарин или гепарин с фибринолизином при содержании фибриногена 5,2 г/л и замедлении фибринолиза до 5 часов).
Церебральные осложнения в форме острых нарушений мозгового кровобращения (кровоизлияния, ишемия, эмболии) и отека мозга.
Предвестниками НМК являются: критические цифры АД, асимметрия АД, тахикардия при напряженном пульсе и тахипноэ, боль в области сердца, обмороки (это общесоматические предвестники). Вторая группа предвестников - коагулопатические. Локальные или генерализованные геморрагические признаки, нарастающая гемотурия, носовые и маточные кровотечения, кровоизлияние в сетчатку глаза. Третья группа - диэнцефальные кризы: озноб, гипертермия, обильные и учащенное мочеиспускание. Четвертая группа - общемозговые симптомы, обусловленные внутричерепной гипертензией и венозными расстройствами: головная боль, снижение зрения и слуха, возбуждение. Пятая группа - очаговые церебральные симптомы: парастезии, гиперкинезы, нарушения речи.
При отеке мозга проявляются менингиальные симптомы: брадикардия, напряжение пульса, регидность затылочных мышц, гиперкинезия, слабо положительный симптом Кернига, ангеопатии сетчатки. При церебральных осложнениях также требуются реанимационные мероприятия: ИВЛ, коррекция свертывающей и противосвертывающей систем (контрикал, гепарин, стрептолиаза, тромболизин), ганглиоблокаторы, стабилизаторы церебральной гемодинамики (сульфат магния, голидор), дегидратация (маннит, фуросемид), коррекция КЩР, гемореологические средства под контролем ЦВД, водно-солевого баланса, объема циркулирующей крови, нейролептанальгезия.
Регрессия ПТБ и реабилитация
Обратное развитие основных клинических проявлений ПТБ длится до 3 недель, особо стойко держатся патогенетические нарушения на протяжении 1-й недели, поэтому сохраняется судорожная готовность и возможность возниновения эклампсии.
Однако, резидуальные последствия ПТБ, особенно тяжелых и осложненных форм, резко увеличиваются через 1-2 года. Это заболевания почек до 30%, гипертензия до 25%, диэнцефальный синдром до 20%. Только 30% женщин, перенесших тяжелые формы ПТБ, остаются здоровыми. У остальных выявляются нарушения иммунной и эндокринной систем, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек. Это требует поэтапной реабилитация под наблюдением участкового акушера-гинеколога, терапевта, невропатолога, эндокринолога, нефролога. Что касается репродукции, то она возможна не ранее чем через 2 года и не позже 5 лет после ПТБ и только после тщательного системного обследования в условиях стационара.
Меры профилактики ПТБ
Во-первых, это оздоровление девочек, девушек, женщин репродуктивного возраста терапевтом при экстрагенитальной патологии.
Во-вторых, ранняя диагностика и лечение задержки физического и полового развития - задача педиатра.
В-третьих, обязательной фунцией акушера-гинеколога является раннее выявление и лечение полового инфантилизма, борьба с нежеланной беременностью, активное выявление и лечение хронических эндометритов и цервицитов.
Профилактикой же токсикоза непосредственно перед наступлением беременности и во время ее являются:
1) выявление групп риска ПТБ и рекомендации зачатия в оптимальные сроки (с 10.02 по 15.04 и с 15.08 по 10.11;
2) интенсивное диспансерное наблюдение за беременными групп риска по ПТБ - 1 раз в 2 недели в первой половине и раз в неделю во второй;
3) рациональный режим труда и отдыха с прогулками 2 раза в день на свежем воздухе;
4) ЛФК, физиопсихопрофилактическая подготовка;
5) рационально построенная диета: широкое употребелние овощей, фруктов, растительного масла, отварных мяса и рыбы, творога, замена соли сонасолом, разгрузочные дни под контролем веса и диуреза, магниевая диета;
6) витаминные препараты: С, ретинол, РР, галоскорбин, глютаминовая кислота, глюконат кальция, гендевит;
7) центральная электроанальгезия, массаж или гальванизация воротниковой зоны, электросон для регуляции корковой нейродинамики и сосудистого тонуса, ультразвук или микроволновая терапия на область почек для нормализации общей и регионарной гемодинамики, эндоназальная гальванизация, УФО;
8) улучшение маточно-плацентарного кровобращения: электрорелаксация матки по Хасину, ионофорез магния, ксантинола никотината, сигетин с фенотеролом, эуфилин в свечах, оксигенотерапия;
9) фитотерапия: пустырник, корень валерианы, плоды шиповника, мята, бессмертник, ромашка, сушеница, зверобой, толокнянка, листья брусники;
10) при выявлении претоксикоза госпитализация в дневной стационар с углубленным обследованием, лечение преформированными физическими факторами (центральная электроанальгезия, электросон, гальванизация шейно-лицевой, воротниковой зон, эндоназальная, ультразвук или микроволновая терапия на область почек). Комплексная витаминотерапия: биотин 3-5 мг, пиридоксин 10 мг, кальция пантотенат 100 мг, кальция панганат 100 мг, Е 0,5 мг, рибофлавин 5 мг, В12 10 мкг, никотиновая кислота 20 мг, С 200 мг 2 раза в день, разгрузочная диета. При отсутствии эффекта необходима госпитализация в акушерский стационар, так как это уже ПТБ.
Главным условием профилактики ПТБ является преемственность в работе ж/к и акушерского стационара, ранняя диагностика и лечение начальных форм ПТБ с обязательной коррекцией фето-плацентарного и маточно-плацентарного комплекса.