Экстракорпоральная гемокоррекция при лечении аутоиммунных заболеваний глаз у детей (стр. 1 из 2)

М.П. Гречаный, О.Б. Ченцова , А.В. Кильдюшевский

Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф.Владимирского

Проблема лечения аутоиммунных заболеваний глаз у детей имеет большое социальное значение и является одной из важнейших в офтальмологии по причине широкого распространения и тяжести заболеваний, сложности патогенеза и высокого инвалидизирующего фактора вследствие развития многочисленных осложнений: осложненная катаракта, глаукома, фиброз стекловидного тела, отслойка сетчатки. При аутоиммунных заболеваниях глаз выявлены аутоантитела к собственным тканям в слезной жидкости и в сыворотке крови (кератит, передний увеит, склерит, воспалительные заболевания сетчатки, зрительного нерва, травматический иридоциклит, симпатическая офтальмия). Нередко возникающие иммунологические нарушения, частое развитие осложнений представляют существенные трудности для лечения. Инвалидность по зрению наступает у 20–50% переболевших детей [1,3,4,5,6,7,8,10]. Отмечается ряд особенностей течения иммуновоспалительного процесса в глазу ребенка: у детей воспалительный процесс развивается на незрелом и не сформированном органе зрения с наличием биохимических и морфологических особенностей большинства структур, что вызывает более быстрые и тяжелые анатомо–клинические изменения с нарушением нормального роста и формирования глазного яблока [9,11,15,16,17]. Учитывая, что в основе патогенеза аутоиммунных заболеваний глаз лежат иммунозависимые и иммуноопосредованные реакции, иммунотропное лечение состовляет основу в комплексной терапии. Особое место в ряду иммунотерапии занимает экстракорпоральная гемокоррекции – плазмоферез (ПА) и его сочетания с экстракорпоральным лазерным облучением крови (ЭЛОК) и ультрафиолетовым облучением лимфоцитов крови (УФО). Лечение должно проводиться в соответствии с типом воспалительного процесса и характером нарушений иммунитета и направлено на купирование воспалительного процесса, сохранение функций и профилактику рецидивов [2,12,13,14,18,19,20,21].

В доступной литературе мы не нашли данных о применении экстракорпоральной гемокоррекции при аутоиммунных заболеваниях глаз у детей.

Цель

Разработка методов экстракорпоральной гемокоррекции у детей с аутоиммунными заболеваниями глаз и оценка их эффективности.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находился 51 ребенок (65 глаз), из которых 10 детей (13 глаз) отнесены в группу сопоставления. Возраст детей основной и контрольной групп – от 8 до 14 лет. Дети характеризовались тяжелым течением воспалительного процесса в глазу, частыми рецидивами заболевания, до применения в комплексной терапии методов экстракорпоральной гемокоррекции не удавалось купировать воспалительный процесс в глазу, добиться прекращения рецидивов заболевания или сократить их количество.

По форме и локализации иммуновоспалительного заболевания дети были разделены на 3 основные группы. В I группу отнесены 12 детей со следующими заболеваниями: кератит и кератоувеит – у 5 детей (6 глаз), склерит – у 2 (2 глаза), передний увеит – у 5 (8 глаз). Ранее дети получали традиционные методы медикаментозного лечения. Рецидивы заболевания в этой группе были по 2–3 раза в год. Осложнения выявлены у 3–х детей (4 глаза): вторичная глаукома, осложненная катаракта. Давность заболевания составляла от 6 месяцев до 3–х лет и более.

II группа – 19 детей (26 глаз ) – воспалительные заболевания сосудистой оболочки и сетчатки: хориоретинит, ретинит, ангиит. Рецидивы отмечены от 1 до 3–х и более раз в год. Осложнения выявлены у 6 детей: осложненная катаракта у 4–х (4 глаза), экссудативная отслойка сетчатки– у 2–х (2 глаза). Воспалительные заболевания зрительного нерва отмечены у 8 детей (8 глаз) . Длительность заболевания составляла от 6 месяцев до 2–х лет. Рецидивы отмечались от 1 до 3 раз в год.

III группа – 10 детей (10 глаз) – травматический иридоциклит у 5 детей (5 глаз), эндофтальмит – у 2 (2 глаза), симпатическая офтальмия – у 3 (3 глаза). У 7 детей травматический иридоциклит и эндофтальмит возник после проникающего ранения, у 3–х детей диагносцирована симпатическая офтальмия. Контрольную группу составили дети с аналогичными заболеваниями, сопоставимые по полу и возрасту с основной группой.

Программа обследования включала в себя визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, офтальмосфигмографию (ОСГ), электроокулографию (ЭОГ), исследование основных показателей иммунитета. До лечения у детей основных групп центральная острота зрения менее 0,3 отмечалась в 70% глаз и в 30% глаз больше 0,3. У детей контрольной группы острота зрения меньше 0,3 до лечения отмечалась в 54 % глаз (табл. 1, 2.). Для оценки характера и тяжести нарушений региональной гидро–гемодинамики у наблюдаемых детей использовали офтальмосфигмографию (ОСГ). Статистически достоверного нарушения гемодинамики глаза у детей не выявлено, что можно обьяснить эластичностью структур глазного яблока и повышенными компенсаторными возможностями. У детей с аутоиммунными заболеваниями глаз не отмечено также значительных нарушений основных показателей гидродинамики из–за высоких компенсаторных возможностей и эластичности анатомических структур глазного яблока. Для характеристики нарушения функций рецепторного аппарата сетчатой оболочки глаза, пигментного эпителия и хориоидеи был использован метод электроокулографии (ЭОГ). В результате статистического анализа отличий амплитудно–временных и относительных показателей ЭОГ выявлено, что при тяжелых аутоиммунных заболеваниях глаз у детей был снижен базовый потенциал до 11,8±1,6 мкВ/град при норме 17,2±0,4 мкВ/град (P<0,05), световой максимум до 24,2±2,6 мкВ/град при норме 32,9±2,2 мкВ/град (P<0,05). Коэффициент Ардена был незначительно повышен до 258,6±4,8% (P<0,05). Эти данные характеризуют значительное снижение обменных процессов в наружных слоях сетчатки и пигментном эпителии из–за токсического воздействия иммуновоспалительных реакций на высокодифференцированные ткани сетчатой оболочки и пигментный эпителий (табл. 3). Для оценки состояния иммунного статуса наблюдаемых детей был проведен анализ основных иммунологических показателей. Данные представлены в таблицах 1,2. Выявленная дисиммуноглобулинемия в сыворотке крови свидетельствует о недостаточности нормального аутоантителообразования, что коррелировало с затяжным вялотекущим характером воспалительного процесса. Повышение ЦИК свидетельствовало, с одной стороны, о недостаточности фагоцитарной системы нейтрофилов (как фактор естественной элиминации), с другой – антитело находится в комплексе антиген–антитело.

Повышение концентрации секреторного IgA слезной жидкости до 0,82±0,09 мг/л (p<0,05) указывает на наличие локального аутоиммунного воспалительного процесса (табл. 4). Уменьшение количества CD8+ клеток при нормальном количестве СD16+ показывает, что киллерная или цитолитическая функция Т–лимфоцитов не страдает, но учитывая снижение CD8+ клеток можно предположить, что угнетена супрессорная функция Т–лимфоцитов (табл. 5). Супрессорная функция Т–лимфоцитов сдерживает патологическое антителообразование, которое выходит из–под контроля при ее недостатке. Хелперная функция обеспечивает регуляцию нормального антителообразования В–лимфоцитами. Снижение количества Т–лимфоцитов, экспрессирующих CD4+, свидетельствует о нарушении выработки нормальных иммуноглобулинов. Фагоцитарная активность нейтрофилов была значительно снижена, что привело к накоплению циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) из–за неработающих естественных путей элиминации, так как снижена активность фагоцитарной системы и ее поглотительная способность.

Методика проведения плазмофереза

ПА проводили в специализированной операционной отделения клинической гематологии и иммунотерапии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. Из используемых в клинической практике методов ПА нами избран дискретный, что обусловлено его простотой и доступностью. Объем эксфузируемой крови зависел от состояния гемодинамики и обычно не превышал 200 мл за 1 эксфузию. После центрифугирования плазму удаляли, а эритроцитарную массу реинфузировали. За один сеанс ПА осуществляли 2–3 эксфузии крови, из которых удаляли 400–500 мл плазмы. Курс ПА включал 4–5 сеансов. Плазмапотерю во время первых двух сеансов возмещали кристаллоидными и небелковыми коллоидными растворами (желатиноль, полиглюкин), в последующем – белковыми: альбумин, протеин, нативная плазма в соотношении 2:1 или 3:1.

Метод плазмофереза с экстракорпоральным лазерным облучением крови

Техника ЭЛОК заключается в том, что при проведении ПА реинфузируемая эритромасса облучалась гелий–неоновым лазером посредством световода, крепящегося на системе переливания крови и кровезаменителей, без нарушения ее целостности. В качестве источника когерентного излучения использовали гелий–неоновый лазер ЛГ–75 с максимальной мощностью излучения не менее 25 мВт/см², длиной волны 0,6328 мкм и с потоком мощности на конце световода от 5 до 15 мВт/см².

Методика проведения плазмофереза с ультрафиолетовым облучением крови

Методика проведения УФО крови заключалась в следующем: методом цитафереза у больного извлекали лимфоциты из 1 литра крови и подвергали их ультрафиолетовому воздействию на аппарате «ПРИЗ–2» в течение 30 мин. Мощность УФ–излучения составляла 2 Дж/см². Обработанную таким образом плазменную лейковзвесь реинфузировали затем больному.