Существование эндемических очагов малярии обуславливает появлениезавозных случаев заболевания практически во всех странах.Патогенез Возникновение малярийных пароксизмов связано с реакцией терморе-гулирующих центров на выход в кровь огромного количества мерозоитов,являющихся чужеродным белком. Число паразитов при этом составляет 100-600 в 1 мкл. крови и определяет "пирогенный порог". В результате присутствия значительного количества чужеродного бел-ка в организме больного развиваются токсико-аллергические реакции, ха-рактеризующиеся распространенными отеками тканей, пролиферацией им-мунокомпетентных клеток: лимфоцитов, моноцитов, звездчатых ретикулоэн-дотелиоцитов (купферовские клетки) и др.
При тяжелом течении малярииможет развиться острый отек мозга, сопровождающийся капилляропатией,геморрагиями и инфильтратами макрофагов вокруг сосудов. Часто наблюда-ется периваскулярное и периганглионарное разрастание нейроглии с фор-мированием малярийным гранулем Дюрка. Большое количество малярийногопигмента на фоне анемизированной ткани придает мозгу аспидно-дымчатуюокраску. Анемия различной степени развивается вследствие массивного разру-шения эритроцитов как паразитами, так и возникающими аутоантителами, ав более поздние сроки заболевания - в результате угнетения физиологи-ческой регенерации эритроцитов в костном мозге патологически изменен-ной увеличенной селезенкой (синдром гиперспленизма). Вследствие разви-вающейся анемии наблюдаются последующие дистрофические изменения в ми-окарде, ЦНС, печени, почках и других паренхиматозных органах.
Во времяприступов малярийной лихорадки отмечены гуморальные изменения, харак-терные для анафилактического состояния: гиперадреналинемия, гипергли-кемия, гиперхолестеринемия, гиперкалиемия и относительная гипонатрие-мия. Гиперадреналинемия приводит к тахикардии, изменению АД, ознобу,сопровождается мышечными сокращениями, сужением периферических сосудови нарушением микроциркуляции во внутренних органах. Важное значение в патогенезе малярии имеет сенсибилизация орга-низма больного. Сочетание аллергических проявлений с вегетативно-сосу-дистыми нарушениями обуславливает малярийную бронхиальную астму, арт-ралгии, кишечные растройства, сыпи аллергической природы. В печени, костном мозге наблюдаются дистрофические и некротичес-кие изменения. Селезенка становится плотной, болезненной, в паренхимеее часты разрывы с последующим разрастанием соединительной ткани. У больных тропической малярией (до 10% случаев) развивается ток-сико-аллергический нефрит, сопровождающийся альбуминурией, гематурией,гипертонией, безбелковыми отеками.
При четырехдневной малярии характе-рен нефрит с нефротическим компонентом (липоидный нефроз). При дли-тельном течении малярии у больных могут развиваться распространенныеотек лица, конечностей, асцит. Определенную роль в патогенезе малярии играют генетически обус-ловленные аномалии крови. Относительной устойчивостью к тропическоймалярии обладают лица, имеющие патологический гемоглобин S. У даннойкатегории больных отмечается более легкое течение заболевания и от-сутствие летальных исходов вследствие значительно меньшей численностипаразитов в крови сравнительно с больными с нормальным гемоглобином А.По-видимому, именно это явилось причиной естественного отбора в райо-нах нозоарела тропической малярии популяции населения, страдающего ге-моглобинозом S (серповидноклеточная анемия). Подобное, но менее выра-жение действие может оказывать генетически обусловленный дефицит вэритроцитах фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ).
Важное значение в патогенезе всех видов малярии имеет иммунобио-логическая перестройка организма в ответ на внедрившиеся паразиты. Вгипер- и голоэндемических очагах малярии новорожденные от иммунных аф-риканок в первые месяцы жизни не заболевают малярией. Пассивный имму-нитет может усиливаться и другими факторами, свойственными в постнан-тальный период развития: наличием фетального гемоглобина, а также мо-лочной диетой, создающей дефицит в организме ребенка необходимой длянормального метаболизма малярийных паразитов парааминобензойной кисло-ты.
К концу первого года жизни детский организм теряет пассивный им-мунитет, и зараженными малярией оказываются все дети. Заболевание про-текает, как правило, тяжело, с высоким процентом летальных исходов. С возрастом, начиная от 2 лет и старше, в результате повторныхзаражений приобретенный иммунитет достигает значительного уровня. Бла-годаря этому число паразитов в крови снижается, заболевание принимаетболее доброкачественное течение с более длительными периодами ремис-сий. Существует и генетически обусловленная невосприимчивость к маля-рии. Так, например коренные жители Западной Африки, как и американскиенегры, вывезенные в свое время из данного региона, невосприимчивы квозбудителям трехдневной малярии.
Следует иметь в виду, что иммунитет при малярии строго видо- иштаммоспецифичен, развивается и сохраняется на высоком уровне лишь приповторных заражениях. Иммунитет может быть утерян вследствие выездаиммунного лица за пределы эндемичного района. Этим объясняется тяжелоетечение малярии у африканцев, длительное время находившихся в немаля-рийных районах европейского и других континентов, а затем вернувшихсяк себе на родину.Клиника С учетом вида возбудителя малярии различают следующие формы бо-лезни: трехдневная малярия - malaria tertiana, четырехдневная - mala-ria quartana, тропическая малярия - malaria tropica и особый видтрехдневной малярии - ovale-malaria. Все существующие клиническиеклассификации малярии базируются на основном признаке в течении забо-левания - его цикличности.
Рекомендуемая И.А.Кассирским и соавт. (1946г.) клинико-патогене-тическая классификация отражает возможные клинические варианты маля-рийной инфекции, представляя ее как полициклическое заболевание.
Группа А
I. Свежее малярийное заболевание: врожденная малярия, первичнаямалярия, реинфекция, прививная малярия ( острые пароксизмы).
II. Ранние рецидивы.
III. Межприступные периоды:
1) короткие (между ближайшими рецидивами);
2) длительный (зимний) латентный период.
IY. Затяжная малярия:
1) форма, протекающая с частыми температурными пароксизмами и выраженной висцеральной патологией;
2) висцеральная форма, протекающая без четких температурных рецидивов (рудименты, субпиректические формы);
3) латентная малярия, протекающая со стертой висцеральной патологией и нервной симптоматикой (в том числе так назы- ваемая маскированная малярия).
Y. Поздние рецидивы.Группа Б Метамалярийные заболевания по существу являются хроническими,сформировавшимися после перенесенной длительно текущей малярии или какрезультат недостаточного лечения свежего малярийного заболевания. Ин-кубационный период при малярии, вызываемой P.ovale, длится 7 - 20 дней,при тропической (P.falciparum) - 9 - 16 дней, при четырехдневной (P.ma-lariae) - 3 - 6 нед., при трехдневной (P.vivx) - 10 - 12 дней. Заболе-вание начинается постепенно с продромальных явлений: нарастающей сла-бости, разбитости, головной боли, ломоты в суставах, легкого познабли-вания. В первый день лихорадочного состояния приступ начинается с пот-рясающего озноба, температура повышается до 40 С.
Довольно быстро на-растает интоксикация, сопровождающаяся рвотой. При тропической малярииинтоксикация значительнее: отмечаются мышечные боли, сильная головнаяболь, многократная рвота, частый жидкий стул. Больной возбужден, ме-чется в постели, пульс частый, мягкий, иногда дикротичный, выше 100 вмин., появляется одышка. Тоны сердца глухие, прослушивается систоли-ческий шум на верхушке; снижен диурез. На кожных покровах часто появ-ляются эритематозные и уртикарные высыпания.
В тяжелых случаях разви-ваются "малярийные пятна" в виде геморрагических высыпаний (петехии,пурпура). Подобная картина развивается при тропической малярии и обус-ловлена капилляропатией. Вследствие этих поражений могут отмечатьсяакроцианоз, нарушение микроциркуляции вплоть до нарушения кровообраще-ния в органах и тканях, например развития гангрены нижних конечностей. В начале заболевания температура может быть высокой в течениенескольких дней ( так называемая инициальная лихорадка). Неправильнаяремиттирующая или интермиттирующая лихорадка может продолжаться нес-колько дней, а при четырехдневной малярии подъемы температуры носятсдвоенный характер, т.е. два за 3 сут. Окончание приступа при трех- ичетырехдневной малярии сопровождается профузным потом. При тропическоймалярии кожные покровы больного остаются сухими или незначительновлажными.
Приступ лихорадки повторяется в одно и то же время дня и длится 6- 10 ч., вслед за ним наступает период апирексии. При трехдневной ма-лярии подобные приступы повторяются через сутки , при четырехдневной -через 2 сут. При тропической малярии лихорадочные приступы протекают свысокой степенью интоксикации, часто и неправильно чередуются. Периодпароксизма значительно длиннее - 24 - 36ч., а периоды апирексии корче.В ранние периоды заболевания пароксизмы могут повторяться ежедневно.
При затяжном течении малярии температура, как правило, носит пароксиз-мальный характер, причем в чередовании нескольких приступов может сох-раняться закономерность, а потом интервалы между пароксизмами вновьстановятся неправильными. После первичных атак приступы исчезают на несколько недель или на1 - 1,5 мес., после чего следует период ранних рецидивов на протяжении2 - 3 мес. У лиц, не получавших лечение или леченных только препарата-ми, действующими только на эритроцитарные стадии возбудителя (P.ovaleи P.vivax), после латентного периода от нескольких месяцев до 2 летвозникают поздние рецидивы, по характеру напоминающие ранние пароксиз-мы, но с более легким течением и правильным чередованием приступов.