Субпопуляции лимфоцитов при геморрагической лихорадке (стр. 5 из 6)

Затем их количество резко падало во вторую фазу полиурического периода (в 1,4 раза) и вновь резко увеличивалось в период реконвалесценции (в 1,8 раза). Проведенные исследования показали, что описанное падение экспрессии HLA-DR маркера во вторую фазу полиурии могло быть обусловлено подъемом числа естественных киллеров (ЕК) в крови, о чем свидетельствует совпадение отрицательного “пика” HLA-DR+-клеток и положительного “пика” CD16+ (повышение в 2,3 раза).

При умеренном содержании CD22+-лимфоцитов (21-32%) в крови больных с тяжелым течением ГЛПС некоторое понижение числа HLA-DR+-клеток во вторую фазу олигурического – первую фазу полиурического периодов сочеталось с падением числа CD4+-клеток (в 1,2 раза). В этот же период отмечалось низкое содержание в крови CD8+ (в 1,3 раза) и CD16+ (в 1,7 раза) субпопуляций. Первые к периоду реконвалесценции приходили по значениям к норме, а вторые, начиная со второй фазы полиурического периода, давали очень резкий подъем и в реконвалесценцию в 1,5 раза превышали значения в контрольной группе.Изменения в иммунограмме свидетельствовали о слабо выраженном гуморальном ответе на фоне постепенного нарастания клеточных механизмов и их переходa в сосудистое русло (увеличение числа клеток в крови). Клинически отмечалось осложненное течение инфекции при явлениях инфекционно-токсического шока различной степени выраженности (26,7% больных – 4 человека). Несмотря на это у данных больных смена отдельных периодов и фаз заболевания происходило в обычные сроки и оно имело благоприятный исход.

В отличие от легкого и среднетяжелого течения ГЛПС при тяжелых формах уже во вторую фазу олигурического периода регистрировались высокие значения CD22+-клеток (>32%) и заметное их преобладание (до 72%) на последующих стадиях заболевания. На практических же примерах было продемонстрировано преобладание клинически неблагоприятных форм течения ГЛПС при данном варианте иммунной перестройки в ходе заболевания: гораздо более выраженные почечные, геморрагические и инфекционно-токсические нарушения, рост частоты остаточных явлений в реконвалесценцию. Высокое содержание СD22+-лимфоцитов в олигурическом периоде сопровождалось значительным запаздыванием специфических реакций, а на первое место выступали неспецифические защитные механизмы с участием СD16-субпопуляции.Особая роль CD16+-клеток при тяжелом течении ГЛПС и высоком cодержании CD22+-лимфоцитов проявлялась в резких подъемах первых в олигурию (в 2 раза) и периоде реконвалесценции (в 2,3 раза), а также спадом (в 1,7 раза) в первую фазу полиурии. Эти колебания не соответствовали изменениям со стороны HLA-DR+-клеток, то есть, вероятнее всего, были связаны с динамикой ЕК, не экспрессирующих HLA-DR маркер.Таким образом, при тяжелом течении прогноз развития осложнений связан не только с СD22-субпопуляцией, но и требует обязательного учета числа клеток, отвечающих за клеточные реакции (схема на Рис.6) (стр.19).

Чтобы установить, в какой степени эти наблюдения специфичны для ГЛПС, было проведено сопоставление субпопуляционного состава лимфоцитов/макрофагов во вторую фазу олигурического периода ГЛПС, когда максимально проявляется ОПН, с вариантами развития этого состояния в условиях токсического поражения почек. Сравнительный анализ тяжелых форм ОПН вирусного и токсического генеза показал, что различия отмечаются по количественному составу всех субпопуляций, кроме СD16+-клеток, однако, степень таких различий неоднозначна. Особенно велико несоответствие в количестве СD22+-клеток, снижение которых при ГЛПС таково, что различие между показателями при ОПН разной этиологии увеличивается до 60%.

А Б

Рис.7. Диаграмма соответствия интегральных показателей для субпопуляций лимфоцитов/макрофагов процентному содержанию CD22+-клеток в крови больных в олигурическом (А) и полиурическом (Б) периодах тяжелого течения ГЛПС без применения (Ряд1) и с применением (Ряд2) кортикостероидных препаратов.

Учитывая тот факт, что 70% обследованных нами больных с тяжелым течением ГЛПС получали в ходе лечения КС-препараты, а также результаты клинических наблюдений, показавшие, что в ряде случаев применение гормонов сочетается с удлинением сроков заболевания, большей выраженностью геморрагических проявлений и ростом частоты остаточных явлений в период реконвалесценции, мы сочли целесообразной выработку четких диагностических критериев для назначения гормонов. Для этого мы с помощью системного многофакторного анализа провели сопоставление интегральных показателей субпопуляционного состава лимфоцитов/ макрофагов в крови больных тяжелыми формами ГЛПС, получавших и не получавших кортикостероиды (Рис.7). Влияние последних на интегральные показатели не зависело от периода заболевания, а проявлялось в наибольшей степени только при очень низком (9-14%) и очень высоком (36 % и выше) содержании CD22+-клеток в крови, усугубляя их. Поскольку высокое содержание клеток, эксперессирующих CD22 маркер (неактивированных В-лимфоцитов), мы сочли клинически неблагоприятным признаком, то, в соответствии с данными системного многофакторного анализа, мы предположили, что в тех случаях, когда процесс активации этих клеток вследствие тех или иных причин ослаблен (число CD22+-лимфоцитов превышает 36%), назначение кортикостероидных препаратов еще больше усугубляет иммунодепрессию и приводит к развитию неблагоприятного течения заболевания.

В Ы В О Д Ы

1. Динамическое определение субпопуляционного состава лимфоцитов/макрофагов при ГЛПС имеет иммунодиагностическую и прогностическую ценность и отражает характер иммунологических сдвигов соответственно периодам и степени тяжести заболевания.

2. Характер изменения субпопуляционного состава лимфоцитов/макрофагов при ГЛПС не зависит от пола и возраста больного, а его ведущим критерием выступает число СD22+-лимофцитов в крови в олигурический период, а также динамика последних в период полиурии.

3. С точки зрения определения субпопуляционного состава лимфоцитов/макрофагов при ГЛПС выделение двух фаз в течении олигурического и полиурического периодов заболевания следует считать целесообразным. Одним из критериев разграничения на фазы могут служить иммунологические параметры.

4. При легкой, среднетяжелой и тяжелой формах заболевания возможно существование нескольких вариантов развития иммунного ответа, влияющих на клинический прогноз неблагоприятного течения ГЛПС.

5. При легкой форме ГЛПС иммунологическим критерием наиболее благоприятного клинического течения заболевания служит стабильное снижение числа СD22+-лимфоцитов в крови на протяжении всего заболевания.

6. При среднетяжелой форме ГЛПС иммунологические критерии неосложненного течения заболевания включают стабильное снижение числа СD22+-клеток на протяжении всего заболевания, а также отсутствие динамики в сторону повышения числа СD8+-лимфоцитов, начиная со второй фазы полиурического периода.

7. При тяжелой форме ГЛПС прогностически благоприятными иммунологическими критериями развития инфекционного процесса наряду со стабильным снижением количества СD22+-лимфоцитов на протяжении олигурического периода может быть параллельное снижение числа СD16+-клеток. Динамика со стороны указанных субпопуляций в сторону роста сверх нормативных значений на любой стадии заболевания является прогностическим признаком повышения тяжести процесса и развития осложнений.

8. Применение кортикостероидных препаратов, как правило, снижает показатели субпопуляционного состава лимфоцитов/макрофагов. Исключение составляют тяжелые формы ГЛПС на фоне нормального или повышенного содержания СD22+-клеток, когда вызванный гормонами рост иммунологических показателей сопровождается повышением риска развития осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практику лабораторно-диагностических исследований при ГЛПС целесообразно включать определение субпопуляционного состава лимфоцитов/ макрофагов крови с использованием моноклональных антител к CD и HLA-DR маркерам этих клеток.

2. При проведении иммунодиагностики ГЛПС и определении показаний к назначению кортикостероидных препаратов необходимо учитывать индивидуальные особенности субпопуляционного состава лимфоцитов/макрофагов в крови больных. При этом целесообразно использовать количество CD22+-клеток как ведущий прогностический критерий возможности развития осложнений в течении ГЛПС.

3. При проведении дифференциальной диагностики ОПН как клинического признака ГЛПС или токсической природы целесообразно учитывать факт выраженного снижения уровня со стороны СD22 и CD8 субпопуляций как специфических признаков ГЛПС.

4. При проведении иммунодиагностики ГЛПС целесообразно ориентироваться на схему вовлечения отдельных субпопуляций лимфоцитов/макрофагов в инфекционный процесс на разных стадиях его развития и в зависимости от степени тяжести заболевания, предложенную в данной работе.

5. При назначении кортикостероидных препаратов в случаях тяжелого течения ГЛПС целесообразно учитывать, что нормальное или высокое содержание CD22+-клеток является прогностически неблагоприятным признаком.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иммунологические критерии реабилитации при геморрагической лихорадке с почечным синдромом /тезисы доклада/ International Journal of Immunorehabilitation. Moscow. –1994.-№2.-Р.170. (Соавт. И.П.Балмасова, В.И.Рощупкин).

2. Иммуно-прогностические критерии течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) /статья/ Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. Сборник трудов. Москва. -1997.-С.314. (Соавт. В.И.Рощупкин, В.Г.Морозов).

3. Marcers of large granular lymphocites (LGL) under the influence of epenephrine in vitro /тезисы/ Immunology Letters.-Vol.56.-№1-3.—1997.-P.100.-/P.2.03.10/ (O.V.Lavrov).