Подписано в печать 01.07.96. Усл. печ. л. 1.1.
Формат 60´84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ N 220.
Тип. ТОО "СЛАК"
На правах рукописи
ГалустЯн
Анна Николаевна
ВЫЯВЛЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ВАРИАНТА
ОСТРЫХ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ЛАРИНГОТРАХЕОБРОНХИТОВ
ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ
У ДЕТЕЙ
14.00.10 - инфекционные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
1996
Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной педиат-рической медицинской академии.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор В.В.Юрьев,
кандидат медицинских наук, доцент А.С.Мартынкин.
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор И.Б.Михайлов.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Лобзин,
доктор медицинских наук, профессор В.П.Алферов.
Ведущая организация:
Научно-исследовательский институт детских инфекций МЗ и МП РФ.
Защита состоится "_____"_________________ 1996 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета К 084.12.02 в Санкт-Петербург-ской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петер-бургской государственной педиатрической медицинской академии.
Автореферат разослан "_____"_________________ 1996 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доцент А.Я.Трубина
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Острые респираторные вирусные инфек-ции (ОРВИ) остаются самым массовым заболеванием детского возраста [Вельтищев Ю.Е., 1994]. Воздушно-капельный путь передачи, нестой-кость и строгая специфичность иммунитета при множестве серотипов возбудителей, отсутствие специфической профилактики, большое коли-чество инапарантных форм способствуют сохранению ведущего положе-ния ОРВИ в структуре инфекционной заболеваемости у детей. Важной особенностью течения ОРВИ у детей является частое развитие синдрома острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ) и острого стенозиру-ющего ларинготрахеобронхита (ОСЛТБ) [Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф., 1990]. Синдром ОСЛТ и ОСЛТБ - наиболее распространенная форма обструкции дыхательных путей у детей от 6 мес до 6 лет [Skolnik N., 1993], возникающая при ОРВИ любой этиологии, однако чаще всего при гриппе и парагриппе [Самойлов М.Н., 1992; Inglis A.F., 1993]. По данным разных авторов частота этого синдрома колеблется от 7,4% до 25% [Сергеева К.М. с соавт., 1979; Skolnik N.S., 1989]. Проблема ОСЛТ и ОСЛТБ занимает особое место в педиатрической практике вви-ду наблюдаемой тенденции к увеличению заболеваемости [Енин И.П., Соболь В.И., 1988; Прутовых Н.Н. с соавт., 1990; Cherry J.D., 1987], тя-жестью течения и высокой летальностью при декомпенсированных фор-мах. По данным С.Г.Чешик с соавт. (1987), летальность при декомпен-сированных формах колеблется от 9% до 33%, по данным З.В.Соко-ловской с соавт. (1991) - летальность в некоторых регионах достигает 4-8%, особенно при случаях, осложненных пневмонией. Столь высокие цифры летальности обусловлены полиэтиологичностью и сложностью патогенеза данного заболевания, большим числом осложнений и склон-ностью к рецидивированию.
Клинико-катамнестические наблюдения [Евхаритская З.В., Сидоро-ва Т.А., 1983; Поляк А.И. с соавт., 1987; Zach M. et al., 1981; Osvath P., 1994] показывают, что у 23-50% детей с рецидивирующим ОСЛТ и ОСЛТБ впоследствии наблюдалась трансформация рецидивирующего стеноза гортани в хронические аллергические заболевания дыхательных путей. Это позволило авторам рассматривать рецидивирующие стенозы гортани как фактор высокого риска развития респираторных аллерго-зов. По данныи P.Koning (1978) дети, больные бронхиальной астмой, ча-ще имели в анамнезе явления ОСЛТ и ОСЛТБ, чем здоровые. H.Linde-mann (1993) считает, что рецидивирующая форма стеноза гортани не что иное, как проявление гиперреактивности дыхательных путей с час-
той трансформацией в бронхиальную астму. И.Г.Корюкина (1992), М.Я.Студеникин (1992), Л.Ю.Гришкина (1995) на основании проведен-ных клинико-лабораторных исследований у детей с ОСЛТ и ОСЛТБ, включавших определение общего IgE и специфических IgE, содержания эозинофилов в назальном секрете делают вывод о существовании двух клинико-патогенетических вариантов ОСЛТ и ОСЛТБ: аллергического и инфекционно-воспалительного.
Дифференциация указанных форм в периоде острого проявления обструктивного синдрома на 1-3-м году жизни имеет принципиальное значение для определения тактики неотложной помощи и организации мероприятий по профилактике формирования респираторных аллерго-зов в группе детей с ОСЛТ и ОСЛТБ [Алферов В.П. с соавт., 1989; Ко-рюкина И.Г., 1992; Студеникин М.Я., 1992; Гришкина Л.Ю., 1995; Cher-ry J.D., 1987; Cressman W.R., 1994].
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось определение возможности разделения острых стенозирующих ларинготрахеобронхитов при ОРВИ на 2 клинико-патогенетических ва-рианта: "аллергический" и "неаллергический" на основании клинико-ла-бораторных исследований и катамнестических наблюдений.
Для осуществления поставленной цели проводилось:
1. Изучение факторов риска и выделение прогностических призна-ков "аллергического" варианта ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ, доступных для определения в остром периоде заболевания.
2. Разработка колличественной прогностической семиотики "ал-лергического" варианта ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ, пригодной для ее формализованного вычислительного и машинного прогнозироования.
3. Разработка методики выявления среди детей с ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ больных с "аллергическим" вариантом заболевания и повы-шенным риском формирования респираторного аллергоза с использова-нием угрозометрического подхода, позволяющего при скрининге коли-чественно оценивать вероятность развития заболевания.
4. Создание дифференциально-диагностической таблицы (ФИБ) для выявления "аллергического" и "неаллергического" вариантов ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ в остром периоде заболевания.
5. Создание дифференциально-диагностических таблиц (ФИБ) для прогноза респираторных аллергозов у детей с ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ.
Научная новизна работы. Разработаны методические подходы для выделения "аллергических" и "неаллергических" вариантов ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ в остром периоде заболевания. Показана возмож-
тики неотложной терапии и смещения акцента терапии в сторону про-тивоаллергических веществ (антигистаминных, кетотифен, адреналин) как в острую, так и фазу репарации для предотвращения возможного формирования медикаментозной аллергии к составляющим компонентам стереотипной терапии.
3. Показана возможность создания вычислительных диагностиче-ских и прогностических таблиц с целью: 1) выявления "аллергического" варианта стенозирующего ларинготрахеита и ларинготрахеобронхита при ОРВИ в остром периоде заболевания (ФИБ-113-1); 2) выявления группы риска среди детей 1-3 лет с острыми стенозирующими ларинго-трахеитами и ларинготрахеобронхитами при ОРВИ по формированию респираторных аллергозов до 5-7 лет (ФИБ-113-2а,б).
4. Катамнестические наблюдения подтверждают эффективность диагностики "аллергических" вариантов острых стенозирующих ларин-готрахеитов при ОРВИ с помощью дифференциально-диагностических таблиц. ФИБ-113-1 обеспечивает правильную диагностику указанного варианта в 100% случаев, при частоте перестраховочных ошибок 22,6%. ФИБ-113-2б обеспечивает правильный прогноз в 93,3% случаев при частоте опасных ошибок - 6,7%, перестраховочных ошибок - 25,8%. ФИБ-113-2а обеспечивает правильный прогноз в 88,9% случаев при частоте опасных ошибок - 11,1%, перестраховочных ошибок - 11,1%.
5. Использование предложенных формализованных алгоритмов по-вышает медико-социальную эффективность специализированной аллер-гической помощи и создает экономических эффект за счет более обос-нованного выделения групп риска заданной численности, возможности профилактических мероприятий в максимально ранние сроки, своевре-менного и обоснованного направления детей к специалистам-аллерго-логам.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для организации лечебного процесса в остром периоде стенози-рующих ларинготрахеитов и ларинготрахеобронхитов при ОРВИ реко-мендуется использовать дифференциально-диагностическую таблицу ФИБ-1 для выявления "аллергического" и "неаллергического" вариантов заболевания.
2. Для прогноза респираторных аллергозов у детей с острыми сте-нозирующими ларинготрахеитами и ларинготрахеобронхитами при ОРВИ рекомендуется использовать дифференциально-диагностические таблицы ФИБ-2а,б. При наличии возможности определения общего иммуноглобулина Е - ФИБ-2а,при отсутствии - ФИБ-2б.
- 20 -
Т а б л и ц а 7
Результаты проверки диагностической и прогностической таблицы
на группе испытания
| Состояниепо катамнезу | Вариант таблицы | Переоценка | Недооценка | Правильный диагноз | |||||||
| n | % | n | % | n | % | ||||||
| Дети после ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ | ФИБ-113-1 | 7 | 22,6 | - | - | 24 | 77,4 | ||||
| и не заболевшие | ФИБ-113-2а | 2 | 11,1 | - | - | 16 | 88,9 | ||||
| через год РА | ФИБ-113-2б | 8 | 25,8 | - | 23 | 74,2 | |||||
| Дети после ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ | ФИБ-113-1 | - | - | - | - | 15 | 100,0 | ||||
| и заболевшие | ФИБ-113-2а | - | - | 1 | 11,1 | 8 | 88,9 | ||||
| через год РА | ФИБ-113-2б | - | - | 1 | 6,7 | 14 | 93,3 | ||||
Опыт эксплуатации ФИБов показал, что они позволяют не только дифференцировать клинико-патогенетический вариант ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ и, следовательно, оптимизировать терапию в остром периоде, но и формировать группу риска по респираторным аллергозам при по-явлении первых признаков заболевания.