6. Влияние “носительства” НВsAg на течение беременности, роды и состояние здоровья новорождённых в г. Санкт-Петербурге.
Под наблюдением находились 308 беременных - “носительниц” HBsAg, поступивших в стационар для родоразрешения. Возраст рожениц - “носительниц” HBsAg, колеблясь от 18 до 44 лет составил, в среднем, 25,5 + 0,5 лет. Большая часть беременных была в возрасте от 20-29 лет ( 68,5% ), женщины 30-39 лет составили 20,1%; моложе 20 лет - 9,1% , а 2,3% были старше 40 лет.
В ходе обследования беременных- “носительниц” HBsAg установлено, что вирус ГВ оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, родов и состояние здоровья новорожденных.
Характерным осложнением в течение беременности у “носителей” были ранние и поздние токсикозы, которые составили 6,5% и 12,3% , что качественно совпадает с данными Мамкеева Э.Х. (1994). Гестоз второй половины беременности чаще наблюдался у беременных с высокими титрами HBsAg и наличием НВеАg. По-видимому, у этой категории так называемых носителей HBsAg имел место хронический латентно протекающий вирусный гепатит . У 11,4% “носителей” НВsAg наблюдалась угроза выкидышей. У здоровых беременных, по данным Мамкеева Э.Х. (1994), - только у 2,0% женщин.
Из общего числа обследованных беременных с HBsAg исход беременности завершился родами у 292 (94,8%) , а у 16 - выкидышом, что составило 5,2%. Частота выкидышей визуально превышала таковую у беременных, отрицавших ВГ в анамнезе (3,9%), но была недостоверной. При больше числе наблюдений эти различия могут быть убедительными. У 13,0% “носителей” HBsAg наблюдались преждевременные роды. При сравнительном анализе этот показатель оказался, примерно, равным таковому у здоровых беременных - 12,6%. У 85,3% беременных - “носительниц” HBsAg беременность закончилась срочными родами. Сами роды у “носителей” нередко сопровождались осложнениями. Так, преждевременное отхождение околоплодных вод имело место у 15,8%, что почти 2 раза превышало таковой показатель у здоровых. Из 46 женщин (15,8%) с преждевременным отхождением околоплодных вод 36 (78,3%) имели высокие титры HBsAg.
Слабость родовой деятельности наблюдалась у 13,4% рожениц - “носительниц” HBsAg, поэтому эти женщины в 3,2 раза чаще подвергались родостимуляции, чем беременные, отрицающие ВГ в анамнезе (4,1%). Высокий титр HBsAg имели 28 (71,8%) женщин этой группы , в том числе у 17 (43,6%) установлено наличие HBeAg. Длительный безводный период был зарегистрирован у 15 (5,1%) беременных с высокими титрами HBsAg, 12 из которых имели антитела к HBeAg. Быстрые роды отмечены у 38 (13,0%), стремительные - у двух рожениц (0,7%) и все они имели высокие титры HBsAg.
Одним из серьёзных осложнений в родах было кровотечение, которое наблюдалось у 29 ( 9,9% + 1,7 ) рожениц - “носительниц” HBsAg. Это грозное осложнение у 11 женщин было гипотоническим. Сравнивая частоту кровотечений у “носителей” с таковой у женщин без HBsAg ( 1,3% по данным Мамкеева Э.Х.,1994), можно прийти к выводу, что у “вирусоносителей” кровотечение встречается чаще (9,9% и 1,3% соответственно) и только у лиц с высокими титрами HBsAg и наличием HBeAg. Среди лиц с гипотоническим кровотечением наличие HBeAg установлено у 6 рожениц.
У беременных - “носительниц” HBsAg выявляются такие часто встречающиеся виды патологии, как гестозы, выкидыши и роды с преждевременным отхождением околоплодных вод, слабость родовой деятельности, кровотечения. Вышеуказанная патология наблюдается, в основном, у беременных с высокими титрами НВsAg и наличием в большинстве случаев HBeAg. Можно предположить, что все они страдали скрыто протекающим хроническим вирусным гепатитом В.
В ходе обследования нами выявлено также неблагоприятное влияние “носительства” HBsAg у беременных на внутриутробное развитие плода и на состояние здоровья новорождённых. Среди 292 новорождённых HBsAg выявлен в сыворотке пуповинной крови у 48 , что составляло 16,4%. Данный показатель кардинально отличается от такового в г. Хошимине и, по-видимому, свидетельствует о больше роли трансплацентарной передачи вируса, однако, этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Доля недоношенных детей (4,8%) от матерей- “носительниц” HBsAg и детей, имевших гипотрофию (4,8%) встречалась реже по сравнению с детьми от здоровых беременных (12,4% и 8,9% соответственно). Обращает на себя внимание более высокая частота рождения детей у “носителей” HBsAg в состоянии внутриутробной гипоксии (7,5%) по сравнению с таковой у рожениц, не имеющих HBsAg ( 1,4%). Кроме того, у обследованных новорождённых наблюдались другие виды патологии, такие как кефалогематома в теменной области (2,1%), расстройство дыхания (1,0%), перинатальная энцефалопатия (2,3%) и родовая травма (2,7%).
Росто-весовые показатели у новорождённых, родившихся от матерей- “носительниц” HBsAg, не отличались от таковых показателей детей здоровых женщин.
Таким образом, полученные результаты доказали, что HBV-инфекция неблагоприятно влияет на течение беременности, родов и состояние здоровья новорождённых. А росто-весовые показатели у этих детей не отклонялись от нормальных. Высокий уровень инфицирования детей, родившихся от матерей - “носительниц” HBsAg в гг. Хошимине и Санкт-Петербурге подтверждает мнение других авторов о том, что он соответствует эпидемической ситуации в регионах ( Tran Thi Loi, 1995; Lee S.S., 1996; Richard Guan and Ho Khek Yu, 1997 ).
Выводы
1. Госпитальная заболеваемость вирусными гепатитами в городе Хошимине в 1985 - 1995 г. при колебаниях показателей от 3,3 до 36,2 составила, в среднем, 19,2 на 100 000 населения. Она характеризуется волнообразной динамикой и тенденцией к снижению, но не отражает истинной распространенности заболеваний вследствие дефектов в организации эпидемиологического надзора.
2. Чередование подъёмов и спадов заболеваемости в динамике по годам и месяцам года лишь частично отражает эпидемиологические закономерности полиэтиологичных инфекций с разными механизмами передачи, в частности периодичность и сезонность с летне-осенним повышением заболеваемости.
3. Истинная, скрытая интенсивность циркуляции вирусов гепатита В и С среди доноров в городе Хошимине в 100-250 раз превышает госпитальную заболеваемость, а среди беременных женщин - в 150-500 раз, поскольку частота выявления HBsAg и анти-HCV составляет 2,5% + 0,8 и 6,9% + 1,3 у доноров, и 10,0% + 1,7 и 3,5% + 1,0 у беременных женщин соответственно. В целом, частота обнаружения маркёров вирусного гепатита В и С среди здорового населения превысила госпитальную заболеваемость в 300 раз - 6,0% + 0,9 по НВsAg и 5,3% + 0,9 по анти-HCV.
4. В г. Хошимине , в основном , циркулируют неидентифицированные серологические варианты вируса ГС, однако встречаются и III - VI cеротипы вирусов.
5. Динамическое обследование детей города Хошимина, родившихся от матерей- “носительниц” HBsAg установило, что их инфицирование происходит в основном интранатально и постнатально, так как при отсутствии HBsAg в пупочной крови, он обнаруживался у 28,5% новорождённых к 3-х месячному возрасту. Кумулятивный показатель инфицирования к 6-месячному возрасту увеличился до 40,0%.
6. Этиологическая структура острых вирусных гепатитов в госпитальных условиях в основном представлена вирусным гепатитом В (30,2%), реже вирусным геапатитом А - (16,3%) и вирусным гепатитом С - (14,2%) и ещё реже вирусным гепатитом Е - (6,2%). Обращает на себя внимание высокий удельный вес микст-гепатитов, составивший 26,4% среди обследованных пациентов, в основном за счёт сочетаний вирусного гепатита В и С ; вирусного гепатита В и Е; а также А и В.
7. Острые вирусные гепатиты В и С у женщин - фертильного возраста в Санкт-Петербурге характеризовались преобладанием среднетяжёлых форм заболеваний, а тяжёлые формы гепатитов В и С чаще встречались у лиц с наличием сопутствующей патологии. При ОВГС преобладают безжелтушные формы и длительная гиперферментемия, что является косвенным признаком текущего патологического процесса, исход которого проблематичен.
8. “Носительство” HBsAg у беременных неблагоприятно влияет на течение беременности, роды и на состояние здоровья новорождёных. У беременных - “носительниц” высоких титров HBsAg, HBeAg чаще чем у здоровых женщин выявлены ранний и поздний токсикозы (нефропатии), угроза прерывания беременности, выкидыши, преждевременное отхождение околоплодных вод, слабость родовой деятельности и кровотечения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Эпидемиологическая характеристика и особенности вирусного гепатита В // в сб. Актуальные вопросы профилактической и клинической медицины (тезисы докладов) - СПб, 1994 - Стр. 38 (соавт. Т.Т.Л.Чан, М.З.Р.Падилья, В.Э.Разафиндрамери).
2. Интенсивность циркуляции вирусов гепатита В и С среди населения города Хошимина // в сб. Тезисы международной конференции “ Идеи Пастера в борьбе с инфекциями ” - СПб - 6-10 Июня 1995 - Стр. 100 ( соавт. В.В.Нечаев, Х.Т.Тьен, Ф.Т.Хай ).
3. О распространенности антител к вирусу гепатита С в здоровой популяции населения города Хошимина - Вьетнам // в сб. Проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия в северо-западном и других регионах РФ - СПб, 1997 - Стр. 178 ( соавт. В.В Нечаев, В.А.Плотникова).
4. Оценки этиологической структуры острых вирусных гепатитов в городе Хошимине // в сб. Проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия в северо-западном и других регионах РФ - СПб, 1997 - Стр. 178 ( соавт. Н.Х.Бинь, В.В.Нечаев).
5. Интенсивность циркуляции маркёров вируса гепатита В и С среди здорового населения города Хошимина // в сб. Гепатиты В, С, D и G - Проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики - тезисы докладов 2-ой Российской конференции с международным участием, 14-16 октябрь 1997 - Москва, 1997 - Стр. 229 (соавт. В.В.Нечаев, В.А.Плотникова).
6. Некоторые рекомендации об эпидемиологическом надзоре за вирусными гепатитами среди населения крупного города // в журнале “ Suc khoe” - Bentre (Вьетнам) - n. 44 - 8/1997 - p.5 ( на Вьетнамском языке).
7. Эпидемиологический контроль за вирусными гепатитами // в газете “Dong Khoi” - Bentre (Вьетнам), 1997 - n. 1448 - р. 5 ( на Вьетнамском языке).