Не отрицая огромной важности личного опыта, научно-обоснованная медицинская практика исходит из следующего:
- В большинстве клинических ситуаций диагноз, прогноз и результаты лечения отдельного больного неопределенны и поэтому должны выражаться через вероятности.
- Вероятность исхода для отдельного больного наилучшим образом оценивается на основании прошлого опыта наблюдений за группами подобных больных.
- В клинические наблюдения заложены предвзятость и систематические ошибки, поскольку сделаны они экспериментатором-врачом на объекте наблюдения - человеке.
- Любые исследования, включая клинические, подвержены влиянию случайности. Поэтому, чтобы избежать заблуждений, клиницисты должны полагаться на наблюдения, основанные на твердых научных принципах, включающих способы уменьшения предвзятости и оценку роли случайности.
Традиционное клиническое обучение ориентировано на познание механизмов развития заболеваний на основе биохимии, анатомии, физиологии и других фундаментальных наук. Эти науки определяют научное мировоззрение студентов-медиков и предпочтительно индуктивный метод мышления, проявляющийся затем в клинических исследованиях и публикациях. Такое обучение воспитывает веру в то, что понимание деталей патологического процесса у данного больного составляет сущность врачевания и что, следовательно, зная механизмы заболевания, можно предсказать течение болезни и выбрать подходящее лечение.
Однако клинические прогнозы, основанные на знании биологии болезни, это только гипотезы, которые должны выдержать проверку в ходе клинических исследований. Дело в том, что механизмы развития болезней понятны только частично и что на исход влияет много других факторов (генетических, экологических, социальных). Многочисленные примеры убеждают нас в том, что воздействия, которые теоретически должны обеспечивать лечебный эффект, на самом деле не работают. Например, хорошо известно, что пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, нередко внезапно погибают. Механизм внезапной смерти тоже известен - желудочковые нарушения ритма сердца. Логичным выглядит предположение, что устранив или уменьшив желудочковые аритмии с помощью антиаритмических средств, можно снизить риск внезапной смерти. Многие врачи, следуя этой логике и нисколько не сомневаясь в пользе этого лечения, назначали таким пациентам антиаритмическую терапию. Так продолжалось до тех пор, пока рандомизированное контролируемое исследование CAST не показало, что антиаритмические прерататы не только не снижают риск внезапной смерти, но наоборот, увеличивают его [6].
Клиническая эпидемиология выработала критерии оценки научного уровня публикаций. Научные исследования можно разделить на две категории: одни проводятся для выдвижения гипотез, другие - для их проверки. Для проверки гипотез годятся только рандомизированные контролируемые исследования. Остальные служат прежде всего для выдвижения гипотез, и именно с этих позиций следует относиться к их результатам. Это не означает ущербности одних исследований по сравнению с другими, они просто служат разным целям. Нормальное развитие научного процесса как раз предполагает вначале выдвижение, а затем проверку гипотезы. Важно уметь отличить пилотное исследование, выдвигающее гипотезы, от исследования, претендующего на окончательное решение проблемы (но на самом деле не являющегося таковым!). Подчас авторы склонны переоценивать результаты своей работы, поэтому дело читателя - оценить степень ее научной доказательности, решить, соответствует ли дизайн исследования поставленным задачам (так называемая "внутренняя обоснованность").
Например, очень важно разобраться, сформулирована ли гипотеза а priori (до начала исследования) или post factum (на основании полученных данных). Предположим, что полученные данные содержат большое число переменных, которые по природе своей никак не связаны между собой. Если эти данные чисто механически подвергнуть обработке для выявления взаимосвязи между переменными, то по теории вероятности каждая двадцатая корреляция окажется статистически достоверной с уровнем статистической значимости p<0,05! А ведь нередко проводятся до сотни и более сравнений переменных.
Теперь предположим, что некоторые из случайно выявленных взаимосвязей хорошо укладываются в одну из известных медицинских теорий. Тогда факт проведения множественных сравнений может быть не упомянут, а в окончательный отчет попадут случайно выявленные взаимосвязи, которым будет придано большое значение, поскольку они укладываются в рамки определенной концепции. Такое сочетание случайно выявленных взаимосвязей с предвзятым представлением только "интересных" данных встречается в научных статьях очень часто. Чтобы избежать случайных взаимосвязей, всякого рода индексы или признаки формулируются в ходе анализа данных одной группы больных, а проверяются обязательно на другой. Следует настороженно относиться к индексам, полученным и проверенным на одной и той же группе больных, или не проверенным вовсе.
Другая, не менее важная задача при критической оценке публикации состоит в том, чтобы определить, в какой степени ее результаты можно распространить на конкретную клиническую ситуацию (так называемая "внешняя обоснованность", или "обобщаемость" исследования). Нередко врачи склонны расширительно трактовать результаты публикаций. Так, неправомерно переносить на человека результаты, полученные на экспериментальных животных, а результаты обследования узко ограниченной группы больных - на пациентов, отличающихся по возрасту или степени тяжести заболевания, или же распространять данные об эффективности конкретного препарата на всю лекарственную группу. Например, утверждение типа "гипохолестеринемические препараты снижают смертность" истинно, поскольку основывается на солидных исследованиях, но бессмысленно с точки зрения клинической практики, так как доказано только для определенных категорий больных и препаратов. Итак, традиционно в процессе принятия клинических решений врач использует свои представления о механизме заболевания и личный опыт.
Часто возникают ситуации, когда ни знаний, ни опыта не хватает, и тогда врач прибегает к помощи более опытных коллег или экспертов в данном вопросе, либо обращается к учебнику. С точки зрения научно-обоснованной медицинской практики информацию, используемую для принятия клинических решений, можно разделить на первичную (данные оригинальных исследований, опубликованные в рецензируемых [peer-reviewed] научных журналах) и вторичную (обзорные и редакционные статьи, учебники, мнения экспертов), прямую (полученную в ходе клинических работ) и косвенную (полученную в эксперименте), сильную и слабую (в зависимости от дизайна исследования). Научно-обоснованная медицинская практика отдает приоритет первичной, прямой и сильной информации в качестве основы для принятия клинических решений. Дело в том, что учебники быстро устаревают, а мнения экспертов часто разноречивы и неясно, кому верить. Иногда мнение, однажды высказанное авторитетным экспертом, кочует из одного руководства в другое, несмотря на очевидные противоречащие факты.
В качестве примера можно привести рекомендацию по профилактическому введению лидокаина при остром инфаркте миокарда. В 1974 году появилась публикация, согласно которой профилактическое введение лидокаина в первые двое суток острого инфаркта миокарда значительно уменьшало риск фибрилляции желудочков, хотя и не влияло на смертность [7]. На основании этих данных авторы знаменитого руководства "Болезни сердца" под редакцией Е. Браунвальда стали рекомендовать рутинное профилактическое введение лидокаина. (Любопытно, что в тексте руководства, включая и третье его издание 1988 года, не содержится упоминаний об отсутствии положительного влияния лидокаина на смертность). Это мнение стало практически общепринятым и воспроизводилось в подавляющем большинстве обзоров и монографий вплоть до начала 90-х годов. И это несмотря на то, что к 1990 году были опубликованы результаты 12 рандомизированных контролируемых исследований и практически во всех профилактическое введение лидокаина при инфаркте миокарда приводило к увеличению смертности [8]. Лишь в четвертом издании "Болезней сердца", вышедшем в 1992 году, авторы признали тактику рутинного введения лидокаина ошибочной и даже вредной.
Как внедрять принципы научно-обоснованной медицинской практики? Как же представляют себе авторы концепции evidence-based medicine воплощение принципов научно-обоснованной медицинской практики в реальной жизни [9]?
Рассмотрим в качестве примера клиническую ситуацию: в госпиталь поступает пациент 43 лет, перенесший эпилептический припадок впервые в жизни. Из анамнеза известно, что черепно-мозговых травм не было, пациент умеренно потребляет алкоголь (1 - 2 раза в неделю), в день припадка алкоголя не потреблял. При физикальном исследовании отклонений от нормы не выявляется. Компьютерная томография головного мозга тоже не обнаружила патологии. При электроэнцефалографии выявлены только неспецифические изменения. После внутривенного введения нагрузочной дозы фенитоина (Дифенина) пациент был переведен на пероральный прием препарата. Какова дальнейшая тактика ведения больного? Традиционный подход. Лечащий врач обращается за советом к старшим коллегам, которые высказывают мнение, что, поскольку риск повторного припадка достаточно высок (хотя точно степень риска никто назвать не может), нужно продолжать профилактический прием препарата и наблюдаться у врача по месту жительства неопределенно долгое время. Лечащий врач дает эти рекомендации пациенту, запрещает ему водить автомобиль и оставляет его с довольно неопределенным прогнозом на будущее.