Каждый представитель медицинской профессии наверняка хотя бы раз в жизни задумывался, в чем сущность врачебного искусства. Традиционный ответ на этот вопрос примерно таков: "Врачебное искусство складывается из объема знаний, необходимых для понимания причин и патофизиологических механизмов заболеваний, из клинического опыта, интуиции и набора качеств, которые в совокупности составляют так называемое "клиническое мышление".
Культивируемое в рамках традиционного врачебного образования понятие "клиническое мышление" не означает четкой и целостной концепции врачевания и основано на аналогиях, преимущественно в виде анекдотов из жизни великих врачей и наставлений брать пример со "старших товарищей". На рубеже 80-90-х годов в англоязычной медицине сформировалась новая область знаний - клиническая эпидемиология. Наибольшую известность получили работы группы канадских ученых - D.Sackett, B.Haynes, G.Guyatt и P.Tugwell из Университета МакМастера, Онтарио, впервые попытавшихся рассмотреть врачебное искусство с точки зрения строгих научных принципов [1]. Эти научные принципы оказали и оказывают огромное влияние на стиль медицинской практики и мировоззрение врачей на Западе. К сожалению, вплоть до последнего времени наши доктора совершенно не были знакомы с новой концепцией.
Клиническая эпидемиология разрабатывает научные основы врачебной практики - свод правил для принятия клинических решений. Главный постулат клинической эпидемиологии таков: каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах. Этот постулат получил название "evidence-based medicine", в буквальном переводе - "медицина, основанная на фактах" либо, что более точно отражает значение термина, "научно-обоснованная медицинская практика", или "научно-доказательная медицина". В поисках ответа на клиническую проблему врач может пользоваться разными источниками информации и получать разнообразные, порой взаимоисключающие факты и рекомендации. Поэтому другой важнейший принцип научно-обоснованной медицинской практики связан с критическим анализом информации: "вес" каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого факт получен.
"Золотым стандартом" считаются рандомизированные контролируемые исследования. Индивидуальный врачебный опыт и мнение экспертов или "авторитетов", рассматриваются как не имеющие достаточной научной основы. Общеизвестно, что только эксперимент может показать, что в науке истинно. Чем тщательнее он поставлен, тем выше вероятность, что его результаты обусловлены реально существующей связью между явлениями, а не артефактом и не случайным стечением обстоятельств. Воспроизводимость - одно из важнейших условий объективности данных.
В отличие от фундаментальных биомедицинских наук, клиническую медицину интересуют вопросы, ответы на которые могут дать исследования только на живых людях, а не на экспериментальных животных, культурах тканей или клеточных мембранах. Клиническое исследование трудно отнести к "чистому эксперименту". В самом деле, здесь объект изучения - пациент, который волен сам определять свои поступки, а экспериментатор - врач с личным профессиональным опытом, склонностями и подчас ошибочными суждениями.
Вот почему в клинических исследованиях всегда заложена опасность систематических ошибок (предвзятости), избежать которых можно лишь следуя четким научным принципам. В наиболее полной мере таким принципам отвечают рандомизированные контролируемые клинические исследования. Они обязательно предполагают наличие опытной и контрольной групп, пациентов распределяют по группам случайным образом (рандомизация), следя при этом, чтобы группы не различались по параметрам, влияющим на исход заболевания.
Врач-исследователь, а тем более сам пациент не знают, получает ли больной плацебо или лекарство (двойной слепой метод). Все пациенты прослеживаются в течение определенного, часто весьма длительного отрезка времени (проспективное исследование), по истечении которого сравнивается частота наступления клинически важных конечных точек (выздоровление, смерть, осложнения) в опытной и контрольной группах. Нередко для проведения подобных исследований привлекаются тысячи и десятки тысяч больных, в разных научных центрах и странах.
Согласно современным западным стандартам ни один новый метод лечения, профилактики или диагностики не может быть признан без обязательной тщательной проверки в ходе рандомизированных контролируемых исследований. Такой подход сильно отличается от российской практики. Так, в нашей стране довольно широкое распространение получил метод гипербарической оксигенации. При анализе 446 клинических работ по применению этого метода выяснилось, что только в 5,4% из них была группа контроля. Ни в одной работе не проводилась рандомизация, не применялось плацебо [2].
Другой пример - использование низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении ряда внутренних болезней. Только в 10% из 561 публикации были контрольные группы, в 1,8% случаев использовался плацебо-контроль. При этом остается неясным, применялась ли хотя бы в одной работе процедура рандомизации [3]. Проведенный анализ показывает не бесполезность этих процедур, а отсутствие научно-обоснованных доказательств их пользы. К явлениям подобного рода можно отнести и метод диагностики Фоля, и электронную ("кремлевскую") таблетку. Любого критически мыслящего человека должна насторожить такая тенденция к широкому распространению не доказанных научно методов лечения и диагностики.
В чем причина крайне низкого иммунитета у российских медиков к сомнительным методам диагностики и лечения? Очевидно, в отсутствии культуры критической оценки научных публикаций и незнании принципов научно-обоснованной медицинской практики. Стремясь восполнить этот пробел в образовании российских врачей, издательство "Медиа Сфера" готовит к выходу в свет перевод монографии "Основы клинической эпидемиологии" профессоров Гарвардского Университета Роберта Флетчера и Сюзанны Флетчер и профессора Университета штата Вашингтон Эдуарда Вагнера [4]. Другая наша издательская инициатива - это "Международный журнал медицинской практики", в центре внимания которого будут проблемы научно-обоснованной медицинской практики.
Почему же именно сейчас, в 90-е годы, так активно заговорили о научно-обоснованной медицинской практике как о новом мировоззрении в медицине? Дело в том, что ежегодно публикуются результаты сотен рандомизированных контролируемых исследований, которые меняют устоявшиеся стандарты врачевания. Существует обратная зависимость между степенью информированности врача о современных методах лечения и числом лет после окончания медвуза. Совершенно ясно, что хороший врач стремится быть в курсе последних достижений медицины. И в том, что на вопросы, возникающие у постели больного, нужно искать ответ в медицинской литературе, нет ничего нового.
Новыми являются научно-обоснованные подходы к поиску источников информации и ее критическому осмыслению. По мере все более широкого распространения новых информационных технологий (электронные базы данных и журналы, мультимедийные обучающие программы на компактных оптических дисках и в Интернете) расширяются возможности врачей получать самую оперативную информацию; появилась необходимость осмыслить возможности этих технологий, определить их место, роль и взаимоотношения с традиционными печатными изданиями. Научно-обоснованная медицинская практика и клиническая эпидемиология учат врача искусству критического анализа информации и умению соотнести результаты исследования с конкретной клинической ситуацией.
Для современного врача навыки критической оценки столь же важны и необходимы, как, например, умение аускультировать больного. Многие ведущие медицинские университеты пришли к осознанию, что клиническая эпидемиология должна быть введена в обязательный курс в качестве одной из фундаментальных дисциплин. Например, Британская Королевская Коллегия врачей общей практики включила в программу экзамена раздел по критической оценке научной публикации. S.Tillinghast, американский врач-эксперт, участвующий в программе реформирования здравоохранения в России, полагает, что развитие российской медицины будет зависеть от заимствования западных знаний и технологий до тех пор, пока современные методы критической оценки информации не изменят культуру медицинских исследований, образования и научных публикаций. Более того, он считает, что недооценка роли клинической эпидемиологии и научно-обоснованной медицинской практики - одно из наиболее серьезных препятствий на пути реформирования российской медицины, едва ли не более важное, чем нехватка денег и устаревшее оборудование [5].
С этим утверждением трудно не согласиться. Вместо того, чтобы механически заимствовать или копировать внешние проявления технического прогресса, нужно создать систему, которая бы автоматически воспроизводила эти достижения. Научно-обоснованная медицинская практика в идеологическом смысле - это попытка либерализовать сложившуюся в течение веков систему авторитарных отношений в медицине, ставя в центр принятия решений не мнение авторитета или укоренившуюся традицию, а врача - ответственного и компетентного, информированного и критически мыслящего.
Внедрение научно-обоснованной медицинской практики имеет еще и экономический аспект. Даже в высокоразвитых странах ресурсы, выделяемые обществом на здравоохранение, ограничены. И наиболее эффективно направлять эти ресурсы на развитие методов профилактики, диагностики и лечения, практическая польза которых подтверждена исследованиями, удовлетворяющими критериям научно-обоснованной медицинской практики. Традиционное медицинское мировоззрение и научно-обоснованная медицинская практика, клинический опыт и интуиция - необходимые составляющие врачебного искусства. Однако ни один клиницист не может иметь достаточного прямого опыта, чтобы свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций.