Изучение материалов помесячной регистрации ВГС позволило выявить неравномерность во внутригодовом распределении больных. Отмечались два подъема заболеваемости: осенний и незначительный зимний. Осенний подъем характеризовался основным пиком в ноябре и синхронизировался с уровнем заболеваемости моноинфекцией ВГС, а также ее сочетанием с ВГВ. Превышение уровней заболеваемости ВГС в месяцы с наиболее высокими значениями (январь и ноябрь) над показателями месяцев с наименьшими значениями (март и август) достоверно, что позволяет говорить о имеющейся сезонности, причины которой нуждаются в дополнительном изучении.
Социальная структура больных была своеобразной. Среди пациентов с ОВГС на момент заболевания 48.0% нигде не работали и не учились. У 18.9% пациентов установлено систематическое внутривенное введение наркотических веществ (20.7% среди мужчин и 10.6% среди женщин). Социальная структура среди больных гепатитами-микст несколько отличается от таковой при моноинфекции. У пациентов с гепатитами-микст доля вводящих наркотические вещества внутривенно составила 22.8%. Среди больных гепатитом-микст С и В доля употребляющих наркотические вещества внутривенно была более высокой - 26.2%, а доля неработающих - 51%
1.2. Заболеваемость ХВГС в Санкт-Петербурге в 1993-1995 годах.
Всего за 1993-1995 годы суммарно было зарегистрировано 882 больных ХВГ с наличием анти-ВГС, из которых у 555 (62.9%) была диагностирована моноинфекция, у 260 (29.5%) помимо маркеров ГС обнаружены маркеры ГВ и у 67 (7.6%) на фоне ХВГС определялись маркеры ГА. Таким образом этиологическая структура ХВГС имела определенное сходство с таковой при ОВГС.
Среди больных ХВГС основной вклад в заболеваемость внесли те-же возрастные группы, что и при ОВГС, причем группа 20-29 лет вновь была лидирующей. Суммарно 60.4% больных ХВГС были моложе 30 лет. Доля мужчин в среднем составила 72.3%.
Определение давности инфицирования и ведущей этиологии ХГ при сочетаниях маркеров нескольких вирусных гепатитов представилось на момент проведения исследования затруднительным. в связи с этим расчет интенсивных показателей мы проводили по группе моноинфекции.
Средний уровень заболеваемости ХВГС за 1993-1995 годы составил 3.8 на 100 000 населения. В динамике по годам заболеваемость имела постоянную тенденцию к росту и увеличилась c 1.9 на 100 000 в 1993 году до 5.8 на 100 000 в 1995 году, т.е. практически в 3 раза (рис.1). Суммарная заболеваемость мужчин и женщин в возрастной группе 15 - 29 лет (19.6 на 100 000) достоверно превышала средний уровень за 3 года (6.13 на 100 000). Как и при остром ВГС, заболеваемость мужчин 15 - 29 лет хроническими формами в 4 раза превышала таковую женщин (рис.2).
При ХВГС также отмечался подъем заболеваемости в осенне-зимний период с пиком, приходящимся на декабрь, что, по-видимому связано с обострением процесса. При всех формах заболевания в формировании сезонности преимущественно участвовали мужчины.
Проведенное исследование позволило сделать вывод о том, что эпидемический процесс при остром и хроническом гепатите С имеет общие черты: основной группой риска заражения ВГС являются мужчины 15 - 29 лет. Дети и лица старше 50 лет практически не участвуют в эпидемическом процессе. Для обеих клинических форм заболевания характерен осенне-зимний подъем заболеваемости. Вопрос о сочетаниях ГС с другими вирусными гепатитами остается открытым для дискуссии, так как полученные нами эпидемиологические данные позволяют высказать предположение о наслоении ОВГВ или ОВГА на имеющуюся у пациентов антителемию вследствие ранее перенесенной или ныне текущей инфекции ГС. Сравнить полученные данные с результатами аналогичных исследований из-за отсутствия таковых в доступной литературе нам не удалось.
1.3. Выявление носителей анти-ВГС в Санкт-Петербурге в 1993 - 1995 годах.
Значительный интерес представляют данные, полученные при анализе когорты носителей анти-ВГС. Всего за 3 года было зарегистрировано 1837 носителей анти-ВГС. По некоторым эпидемиологическим характеристикам эта группа отличалась от вышеописанных. Во-первых, лидирующее положение занимали (в порядке уменьшения численности инфицированных) возрастные группы 30-39, 20-29 и 40-49 лет, причем лица старше 30 лет составили 65.9%. Во-вторых доля мужчин-носителей (65.1%), оказалась меньше, чем среди лиц, переносящих острый или хронический ВГС. Более половины от общего числа носителей (57.5%) являлись донорами. Доля неработающих составила 41.9%.
При анализе помесячного распределения носителей анти-ВГС была установлена сильная корреляционная связь (r = 0.76) между количеством регистрируемых в месяц носителей анти-ВГС и числом больных ХВГС. Это положение было справедливо как в отношении моноинфекции, так и ее сочетаний с другими маркерами. При определении корреляционной зависимости между количеством носителей анти-ВГС и больных ХВГС по возрастным группам связь так же оказалась сильной (r = 0.84). Аналогичное сравнение с больными ОВГС показало наличие более слабой корреляционной связи (r = 0.68 и r = 0.34 соответственно) между ними. Основываясь на предположении о скрытопротекающей хронической инфекции у этих людей, а также на общей тенденции повышения заболеваемости острыми и хроническими формами ВГС в осенне-зимний период, такую сезонность можно объяснить обострением процесса, выявляющегося во время обследования на донорских пунктах, или в медицинских учреждениях.
2. Клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика пациентов с ХВГС в различныхфазах активности процесса.
Учитывая высокую хрониогенную активность вируса ГС (Alter H. et al, 1989, Juszczuk J. et al, 1993) мы провели анализ материалов 100 историй болезни пациентов с верифицированным ХВГС. Целью этой части настоящего исследования была попытка выявления клинических параметров, способных помочь врачу-практику определить степень активности процесса без применения морфологических методов диагностики, выбрать адекватную терапию и оценить эпидемиологическую опасность больного. Из литературы известно (Tedder R. et al, 1991)., что при длительном - в течении 11 лет - наблюдении за 100 больными ВГС ХПГ развивался у 34%, ХАГ с циррозом печени у 42%, гепатоцеллюлярная карцинома - у 19%. По данным В.Ф. Учайкина с соавторами (1994) морфологически ХАГ наблюдался у 84.1% обследованных детей с хроническим течением ГС.
Исследуемая группа включала в себя 75 мужчин и 25 женщин. Средний возраст пациентов составил 32.6±3.6 лет, 55% из них были моложе 30 лет.
Используя адаптированную к нашей задаче схему разграничения активности процесса на основании данных клинико-лабораторных исследований (Чиркин А.А. и др.1992, Хазалов А.И., 1992) мы выделили 3 группы больных. Малоактивным процессом считалось заболевание при соответствии следующим параметрам: 1) Повышение активности трансаминаз не более, чем в 5 раз; 2) Отсутствие признаков печеночной недостаточности; 3) Отсутствие признаков портальной гипертензии; 4) Отсутствие устойчивой спленомегалии; 5) Гипергаммаглобулинемия не выше 25%; 6) Протромбиновый индекс не ниже 70%.
Определение у больного активной фазы основывалось на следующих признаках: 1) Повышения активности трансаминаз более, чем в 5 раз; 2) Отсутствие признаков печеночной недостаточности; 3) Отсутствие ярких признаков портальной гипертензии; 4) Непостоянная спленомегалия; 5) Гипергаммаглобулинемия не выше 30%; 6) Протромбиновый индекс не ниже 60%.
Третью группу составили больные с активной формой ХВГС и признаками цирроза печени (асцит, проявления геморрагического синдрома). Количество их было невелико, но подобное распределение в общем соответствует долевому соотношению исходов ХВГС.
В анализ вошло 35 пациентов с ХВГС в малоактивной фазе, 47 пациентов с ХВГС в активной фазе и 18 пациентов в цирротической стадии ХВГС. При анализе и сопоставлении основных характеристик этих групп мы выявили следующие закономерности. Эпидемиологический анамнез был наиболее насыщенным у больных ХВГС в активной фазе. Пациенты этой группы чаще подвергались гемотрансфузиям и парентеральным вмешательствам в медицинских учреждениях, среди них была большая доля наркоманов, вводящих препараты внутривенно. В прошлом эти больные чаще переносили ОВГС и острый гепатит неустановленной этиологии. У больных с ГС в цирротической стадии в предшествовавший период чаще устанавливался диагноз ХВГС или ХГНЭ. Донорами в прошлом также чаще были больные из этой группы. Наименее насыщенным был эпиданамнез у больных ХВГС в малоактивной стадии.
Наши данные качественно совпадают с результатами Pawlotsky Y.M et al, (1995) который показал существование зависимости между генотипом вируса и возможным способом инфицирования. Не исключено, что подобная связь накладывает отпечаток и на активность течения патологического процесса.
Сравнительный анализ эпидемиологических и клинико-анамнестических данных показал, что лица старших возрастных групп преобладают среди больных ХВГС в активной и цирротической фазах, что может объясняется большей длительностью заболевания и возможностью суперинфицирования иными гепатотропными вирусами, не детектируемыми в современном практическом здравоохранении.
При анализе полового состава больных было констатировано преобладание мужчин во всех исследуемых группах, но среди пациентов с циррозом печени их было достоверно меньше, чем в других группах.
Исследование показало, что у больных ХВГС в активной и цирротической стадиях чаще отмечались жалобы общего характера и регистрировались объективные симптомы характерные для синдромов цитолиза и холестаза. У лиц с малоактивным течением процесса субъективных и объективных признаков поражения печени было меньше, однако следует отметить у них достоверно более высокое число жалоб на боли в правом подреберье, изжогу и отрыжку. Можно высказать предположение, что длительность заболевания у этой категории пациентов была меньше, а симптомы поражения желчевыводящих путей более яркие вследствие того, что патологический процесс развивается в желчных ходах, капиллярах, протоках. Напротив, у больных ХВГС в активной фазе процесс идет в гепатоцитах и портальных трактах и не дает столь выраженной симптоматики.