Ряд исследователей отмечают наступление менопаузы после 50 лет более чем у половины-больных с ГПЭ. Позднее наступление менопаузы удлиняет период действия гормонов яичников, преимущественно эстрогенов, так как ло мере увеличения всэ-раста нарастает частота ановуляторпых циклов.
Хорошо известен факт частого сочетания гиперплазии н рака эндометрия с ожирением, гипертонической болезнью, диабетом, патслогичсским изменением функции печени.
Нередко наблюдается сочетание таато.*огии эндометрия с дне-гормональными пролиферативными изменениями в молочной железе н с миомой матки, что указывает 'на общность патологических процессов, вызванных нарушением гормонального баланс а .
Перечисленные 'клинические проявления позволяют ряду а в- терок утверждать, что ГПЭ и рак эндометрия развиваются v женцдан определедного типа, имеющих на протяжении жизни длительные периоды тапер эстрогении в связи с нарушением ги-поталамо-гипофизарной регуляции. Больных с эндокринно-обменным синдром_ и наличием патологии эндометрия 3. В. Бох-маи (1977) 'предлагает 'относить к 1 патогенетическому варианту. При дальнейшем обследовании у таких больных выявляется простая или атипическая ги перил азия слизистой оболочки матки. Подобный синдром часто наблюдается и при высокодиффе-ренцирманмой аденокарциноме тела матки. По данным автора, среди всех гиперплазий эндометрия эти больные составляют две трет??. 1*о 11 патогенетическому варианту *больные без выраженного нейроэндокринного синдрома) чаще относятся больные с эндометриальными ('неаденоматозными) полипами. Выделение патогенетических вариантов позволяет более дифференцировад-но .подходить к лечению гормонаади.
Таким образом, у большинства больных с ГПЭ отмечается постоянство клинических прочтений ановуляции (дисфункцио-н а л ьн ые м аточн ые кр о вотеч е н ил б сопл одие к ак пе р в ичмо е , так и вторичное, позднее наступление менопаузы), у большинства больных отмечаются эндокринно-обменные нарушения в киле ожирения, пониженной толерантности к глюкозе, патологические изменения функции пече*и, гипертоническая болезнь.
ДИАГНОСТИКА
Дяаг1еостика основывается на данных анамнеза, объективного обследования (как о*бщего, так и гкнекологического), вспоэдо-гательных методах исследования.
Обследование больных должно быть комплексным. При изучении данных анамнеза особое внимал не следует обратить на наследственность, особенности менструального цикла в прошлом, состояние детородной функции, тю р ей ссеки ы е общие и гинекологические заболевания. Необходимо подробно выявить ди-намику* гипер.пластичеького процесса, его р ецидивир свайке, тщательно проанализировать качество и эффективность предыдущего лечения ГПЭ.
Целесообразно у больных с ГПЭ обследование проводить дцухэтатао* 1 - в амбулаторных условиях, 11 -более у*глу*блен- ное, в стационаре. Та'к как в этиологии и патогенезе ГПЭ особая роль принадлежит функциональному состоянию яичников, широкое распространение в работе врача женской консультации получили тесты функциональной диагностики. Наиболее достучи нммипростымявляетсяизмерение рмтальнойтемпературы, на основании данных которого возможно определить двухфазность цикла. Большее расторострансние получил коль-п оац н т о л о г и ч е с к н и *1 е т о д, который основан на способности влагалищного эпителия реагировать на гормональную насыщенность. В вагин альных мазках самыми главными элементами являются отторгшиеся эпителиальные клетки разных типов, по состояганю которых су*дят о функциональных изменениях в яичниках. Для этого пользуются определением кариопикно-т иче ского и ндекс а ( КП ) - о та о ш ей ил по верхностн ы х кл сток плоского эпителия с пикяотическим ядром к общему числу* по* верхностных клеток. Высокий 'к а р нолики от ичес к и и индекс указывает на достаточное или избыточное содержание эстрогенных гормонов, что характерно для гиперплазий эндометрия. Кроме не реч Пеле нны х метода в фу*нкцион альной ди а гностики, в р а ч же н-ской консультации определяет симптом з р а ч к а , а р б о р из а ц и и. ф е и о м е н а н а т я ж е н и я с л и з ай ц с р в и к а л ь н о - г о к а н а л а (в норме 3-4 см, при эстрогенной насыщенностидо 10-12 см). Эти свойства секрета желез цервикального канала зависят от содержания 'половых гормонов.
В кач естве первичного обелелования можно рекомендовать ц и т о д о г и ч е с к о е и с с л е д о в а и н е а с л и р а т о в и с м ы-в о в и з п о л о с т и м а т к и.
Осноеной задачей цитологического метода является обнару*-жение и изучение изменений, происходящих в клетках э!ндомет-рия, при гиперплазиях отмечается увеличение ядер по сравнению с размерами клетки, полиморфизм величины и формы отдельных клеток.
Более углубленное обследование проводится в стационаре. *о включает общеклиническое исследование крови, био*ими-эеское исс*ладование жирового, углеводного обмена, фуккцио-нального состояния печени, почек и, по показаниям, функций щитовидной желтой и других желез.
Среди существующих многочисленных методов диагностики патологии эндометрия следует считать наиболее достоверным и объективны'* гистологическое исследование соско-бов слизистой цервикального канала и полости матки, полученных при раздельном диагностическом выскабливании. Распознавание предопухолевых состояний эндометрия является одним из наиболее сложных разделов гистологической диагностики, так как они возникают на фоне нарушений гормонального баланса и имеют определенное морфологическое сходство.
Вспомогательным 'методом к морфологической характеристике задам етр и я служит гистохимический метод, при котором показатели митотического режима могут быть различны при одной и той же гистологической картине. Повышение пролифера* тивной активности тоани сопровождается изменением митотиче-ского режима и появлением пато.тогических форм Мите;*, количество 'которых значительно увеличивается ло мере нрогресси-рования патологического процесса. Учеными доказано, что критерием аредража ги пе р пл а акров а н нога эндометрия следует считать увеличение числа патологических митозов до 30% и выше (то есть каждая третья клетка делится неправильно). Цитологические особенности в гиперплазированиом эндометрии появляются на 2-2,5 года раньше, чем формируются явные признаки малигнизацин.
Г и с т е р о с к о п и я - метод непосредственного осмотра полости матки оптическим прибором. При гиперплазии виден эндометрий, неравномерно утолщенный, иногда с полиповидаыми-разрастаниями и неровной поверхностью. Цвет - от бледно-розового до ярко-красного, видны кровоизлияния и сосуды. Полипы эндометрия; форма и величина их самая разнообразная (округлая, продолговатая, конусовидная, вытянутая), размерами-от 0,5-1 до 3-6 см. Поверхность чаще гладкая, ровная, в некоторых местах над поверхностью выступают кистозные образования с тонкой стенкой. Полипы чаще располагаются в устьях маточных труб. Аденоматозные полипы выглядят более тусклыми, рыхлыми, с неровной поверхностью.
Г и с т е р о г р а ф и я - это рентгенологический метод иссле-ловавия с предварительным введением контрастного аещестоа в полость матки. При гиперплазии эндометрия характернь_ признаком на рентгенограмме является неровность контуров полости мат*. Кроме того, у многих больных могут иметь место такие рентгенологические симптомы, аж дефекты налолнения, нерав-номердая интенсивность тени в полости .матки.
Р а д и о и з о т оп н ы и м е т о д является весьма ценным диагиостичеоким лютодом с использованием радиоактивного фосфора **Р- При попадании его в кровь вначале происходи? равномерное его распределение в организме, а затем накопление в отдельных органах и тканях. Степень накопления зависит от интенсивности обмена веществ, проницаемости клеточных мамбран, митотической активности тканей. По данным многи* авторов, происходит значительное накопление радиоактивного фосфора гиперплазированным эндометрием. В норме накопление *У равномерное в области дна матки менее ЗОО*о с 'посте-пенным снижением до 100%. При аденоматозе, особенно очаговом, более 500%. Применение этого метода целесообразно для ориентировочного определения основной локализации 'патологи-ческого процесса и стапени пролиферации клеточных эламентов.
Таким образом, применение вспомогательных методов диагностики ( цитаморфологических, гистохимических, эндосотпиче-сккх, рентгенологических и радиоизотопных) позволяет олреде-дить ранние признаки малигинзации эндометрия еще до появления гнетом о рфоло гичеоких изменений и 'клинических симптомов заболевания. Эти методы имеют большак) диагностическую цен" .кость и дают возможисоть оценивать эффективность летемия.
Дифференциальная диагностика.
В первую очередь следует исключить ряд общих з-аболева-нии, которые могут сопровождаться маточными кровотечениями: заболевания крови, печени, щитовидной железы, надпочечников. В дальнейшем необходимо исключить органические поражения в яичниках—гормонально-активные опухоли (текома, грануле-зок*теточная опухоль фиброма, опухоль Бреннера). В репрод**к-тивном периоде маточные кровотечедия могут быть проявлени-ьм нарушекия правильного тбчедия беременности (аборт, внематочная беременность, трофобластическая болезнь), полипа или эрозии шейки матки, рака тела матки. В пожилом возрасте следует дифферснторозать со злокачественным 'поражением матки. гормонопродуцирующей опухолью яичника. миомой матки.
Ведение больных с гипернластическими процессами эндометрия.