КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРПЛАСТИЧ. ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ.
Этнология и патогенез
Многочисленные исследования подтверждают, что в патом" неэе предопухолевых состояний эндометрия важная ро.ль принадлежит гормональным нарушениям. Нормальные изменения слизистой матки во время менструального цикла и указанные выше патологичеькие изменения эндометрия обусловлены нервными и эндокринными факторами, находящимися между собой в сложном н многообразном взаимодействии.
Обе системы, нервная и эндокрииная, объединяются гипоталамусом, нейросекреторные клетки которого занимают промежуточное положение между чисто нервными и железистыми, то есть, с одной стороны, км присуще, как обычной нервной клетке, воспринимать и передавать нервные импульсы, а с другой-продуцировать и выделять секреты (нейрогормоны). Различают два вида гипоталамичеоких секретов, влияющих на гормонообразовательные функции гипофиза. Одни, стимулирующие выделение гнпофиэарных гормонов, были названы релизинг- ф актор ами, или факторами разрешения; другие, которые угнетают и ослабляют выделение гормонов гипофиза, получили название ингибитор-факторов. Гипоталамус осуществляет свое излияние на 'периферический эндокринный атопарат через гипофиз, 'кото рый, в свою очередь, выделяет гонадотропные гормоны (фолли-кулостимулирующий, лютеинизирующий и 'пролактин).
До периода полового созревания 'базальная, или постоянная, секреция гонадотрапных гормонов происходит без участия гипс* таламуса. При достижении половой зрелости гилоталамические секреты обуславливают последовательное (циклическое) повышение продукции гонадотропных гормонов, что обеспечивает рост и созреваеие фолликула, овуляцию, образование желтого тела и сопровождается повышением количества эстрогенов в 1 фазу менструальмого цикла и прогестерона и эстрогеуов во 11 фазу цикла.
В настоящее время выявлены механизмы образования обратных связей как длинных (между яичниками, ЦП С и гипофизом), так и коротких (между уровнем ФСГ, ЛГ и рел изинг- ф актор а' ми). Общепризнано, что гиперпластическне изменения в эндометрии возникают в результате нарушения нейроэндокринной регуляции, вследствие чего резко изменяется соотношение гона - дотропных и половых гормонов В основе образования гиперплазий эндометрия лежит дарушение овуляции, которое происходит по типу нерсистенции (переживания) фолликулов или их атре-зии. Ввиду отсутствия овуляции, выпадает лютеиновая фаза цикла.
Снижение уровня прогестерона, который в норме вызывает циклические секреторные преобразования эндометрия, приводит к тому, что эстрогены либо в результате значительного повышения, либо при длительном воздействии вызывают пролифератив- * - _-- - г-'".; ."'а* '-'"еамасмзнщ** повышения, либо при длите.чьном воздействии вызывают пролифератив-яые изменения в слизистой оболочке матки. В репродуктивном и пременопаузальном периодах чаще отмечается персистенция фолликулов. Однако может иметь место и атрездя одного или нескольких фолликулов, которые, не достигая зрелости, погибают, а это приводит к снижению секреции эстрогемов, что, Вовою очередь, стимулирует секрецию гонадотропинов и вызывает рост новых фолликулов и новое повышение эстрогенов. При атрезии фолликулов секреция эстрогенов волнообразная, не достигает высоких уровней, в то же время отмечается относительный избыток эстрогенов из-за снижения аятиэстрогедного влияния про-гестерона. Продолжительное действие эстрогенов приводит к чрезмерной пролиферации эндометрия: слизистая утолщается, железы удлиняются, в них образуются истое бразные расширения.
По мере старения организма увеличивается активность гипоталамического центра, регулирующего секрецию ФСГ. Секреция ФСГ возрастает, вызывая компенсаторное усиление деятельности яичников: яичники начинают в возрастающем количестве секрети*оцать вместо классических эстрогенов (эстрадиола и эстрона) так называемые неклассические фенолстероиды, которые вырабатываются, главным образом, за счет разрастания тека-ткачад (Глазунов М. Ф., 1961; Болман Я. В., 1976, 1980; Дильман В. М., 1974). В последних работах 3. В. Бохмана имеется сообщение о том, что источником гиперзстрогении (особенно в менопаузе) следует считать избыточную массу тела и обусловленную этим повышенную ароматизацию андрогенов в эстро-гены в жировой ткани. Таким образом, .неспецифические для репродуктивной системы нарушения жирового обмена опосредо-вано, через измененный стероидогенез приводят к гиперэстроге-нии и возникновению гиперпласгических процессов эндометрия.
Морфологически гн перил а сти че оки е процессы в эндометрии характеризуются разрастанием и погружением пластов эпителия в 'подлежащую ткань. Единственным морфологическим критерием различных форм ГПЭ при патологии эндометрия является характер желез.
Железистая* железисто-кистозная гиперплазия.
Для данной патологии характерно исчезновение деления эндометрия на базальный и функциональный слои. Л1ежду эндометрием и мнометрием сохраняется четкая граница, количество желез Увеличено, их форма и расположение очень неравномерны. Часть желез представлена в виде кист, выстланных однорядным эпителием с четко очерченным апикальным краем клеток. Здоа овальные или несколько вытянутые, богатые хроматином. В стреме имеется густая сеть аргирофильных волокон, сами клетки стремы несколько увеличены в объеме. Гистологическая картина приобретает вид швейцарского сыра . Полило-видная форма железистой гиперплазии (полипоз) образуется вследствие дальнейшего прогрессирования базальной гиперплазии. Слизистая утолщена, представляет собой кровоточащую ткань с нолиповидными выступами. И. В. Давыдовский отмечал, что долиповидные разрастания желез принимают штопоро-образный вид и располагаются близко друг к другу спина в спину .
Эндометриальнме полипы (железистые* железисто-фиброзные).
Форта полипа чаще округлая или овальная* имеется разделение на тело и ножку. Полипы характеризуются разрастанием покровного и железистого эпителия вместе с подлежащей тканью. Стрема состоит из фиброзных игладкомышетных элементов. При преобладании фиброзных элементов над желез истыми яолюпы носят название железисто-фиброзных. Полипы могут быть единнчйыми и множественными, чаще всего они располагаются в области дна и трубных углов тела матки. Наружная поверхность обычно гладкая, розового Цвета, но может быть пестрой на вид из-за имеющихся очагов изъязвлений и кровоизлияний в результате нарушения кровообращения. При гистологическом исследовании обнаруживается: железы различной величины, распределены неравномерно, не отражают фазы .менструального цикла, часть их может проникать в миометрий (что затрудняет лечение), в стреме множество фиброзных элементов и расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерози-рованными стенка ы и. Диагностика полипов затрудняется, сели в соской попадает не весь полип, а только его фрагменты.
Атипическая гиперплазия эндометрия.
Признаки атипического превращения могут быть выражены в различной степени и наблюдаться на всем протяжении тапер - плазированной слизистой или только на отдельных ее участках. При наличии очага атипии в 'полипе говорят обадсломатозикх полипах. Атония строения желез выражается чаще в виде аденом атоза - чрезмерной густоте желез, увеличении их числа.Расширение желез при этом обычно не очень выражено. В большинстве случаев железы сильно извитые, с многочисленными разветвлениями и располагаются так плотно друг возле друга, что местами почти вытесняют собой стрему. Некоторые железы расширены, имеют сосочковые выросты по ижправлению просвета железы. На гистологическим срезе они дают 'картину, известную под названием железа в железе .
Атония клеток эпителия желез проявляется в более или менее выраженной их анаплазии, то есть таком превращении этих клеток, при котором они становятся моложе , менее дифференцированными, чем исходные клетки цилиндрического эпителия. Анаплазированные клетки железистого эпителия теряют способность адекватно отвечать на гормональные влияния. Чем выра-женаее аяаплазия, тем выше способность клеток к автономному, неуправляамому росту. Анаплазия железистого эпителия проявляется в увелячении размеров клеток и их ядер и более светлом, бледном их окрашивании. Иногда ядра окрашиваются полихромно. Обращает на себя внимание повышенная тенденция к пролиферации анагалазнрован*ого железистого эпителия. Он может располагаться в несколько слоев, образовывать разветвления и выросты в просветы желез.
Атипическое превращение эпителия может проявляться также в виде а к а н т о з а - такой трансформации цилиндрического эпителия желез, .при которой он становится похожим на плоский многослойный эпителий по внешнему виду клеточных элементов и по характеру их роста. Псевдоплоскоклеточный эпителий образует узел'*, выпячивающиеся в 'просветы желез, иногда почти должность к) их заполняя.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клинически ГПЭ проявляются нарушением менструальной функции. При развитии заболевания можно наблюдать внезапное наступление 'кровотечения, (при котором крозопотеря достигает значительной степени, ослабляет больную, лриводит 1* анемии. В других случаях кровотечение необильное, но длительное, продолжается несколько недель, а иногда 'месяцев и также приводит к вторичной анемии. По характеру 'кровотечения у больных с ГПЭ могут быть как ацикличеакими, так и цюкличеокими. Ациклические кровотечения чаще возникают после аменореи различной продолжителкности (от 6-8 нед до нескольких месяцев).
Иногда они 'проявляются через 2-3 нед агосле окончания предыдущей менструации или 'кровотечения. В молодое возрасте при, наличии аденом атозных 'полипов и сохранении нормальной функции эндометрия наблюдаются межменструальные кровяные выделения. Циклические кровотечения наступают в срок очередной м сне-тру а дюн, продолжаются длительно и сопоовождаются явлениями анемии *общая слабость, нед(*'*)т'анн* ровождаются явлениями анемии (общая слабость!, недомогание, головокружение и т. л.)- кровяные выделения, возник*ние в пос"мено!паузальном периоде, всегда должны расцениваться как признак предражового состояния ил и рака.