Клинические и судебно-психиатрические аспекты
В.В. Мотов
«Эпидемия психической болезни охватывает Северную Америку. За всю историю психиатрии во всем мире до 1980 г было обнаружено не более 200 случаев [этой болезни]. В то же время сегодня некоторые ее поборники заявляют, что ею поражены, по крайней мере, десятая часть всех американцев и, возможно, 30% людей с низким достатком – более 26 млн. человек.
Индустрия, вовлекающая значительные финансовые средства, многие специализированные лечебные учреждения и многочисленных самопровозглашенных экспертов, быстро выросла вокруг этой болезни. Болезнь эта - расстройство в виде множественной личности…»
(August Piper, Jr, 1998.)[1]
Весной 2002 г. перед началом стажировки в психиатрическом стационаре медицинского центра университета Джорджа Вашингтона я пришел на беседу к Dr. Jeffrey Akman – руководителю психиатрической программы в университетской медицинской школе. Среди прочего, речь зашла о расстройстве в виде множественной личности (РМЛ). Имея некоторое представление о ситуации с РМЛ в Америке, на вопрос Dr. Akman о том, как относятся к этому диагнозу российские психиатры, я ответил (возможно, излишне категорично), что никаких проблем с диагностикой РМЛ в России нет, т.к. для большинства коллег такого диагноза не существует. Dr.Akman с улыбкой заметил, что мне, безусловно, представится возможность увидеть, по крайней мере, нескольких пациентов с диссоциативным расстройством личностной идентичности (так в США с 1994г называется расстройство в виде множественной личности).
Похоже, однако, РМЛ «играет в прятки» с российскими психиатрами не только в России.
РМЛ: фантастическая действительность или действительная фантастика?
1632 г., Франция. Демономаническая эпидемия в монастыре урсулинок в Laudun. Аббатиса монастыря - 25-летняя Jeanne de Belcei убеждена, что ее тело – вместилище шести демонов, каждый из которых периодически становится ее внутренним «я» и проявляет себя одному лишь ему свойственным образом, в результате чего происходят драматические изменения в поведении и во внешнем облике аббатисы. Когда контроль над ее телом берет Isacaron, возбуждаются ее плотские желания и благочестивая de Belcei трансформируется в похотливую девку. Leviathan превращает смиренную монахиню в высокомерную особу. Будучи под контролем Behemot, аббатиса совершает наиболее тяжкий грех - порочит имя Господа [1] .
1990 г., Oshkosh, штат Висконсин, США. 27-летняя американка по имени Сара, выступая в суде в качестве потерпевшей в деле по обвинению Mark Peterson в ее изнасиловании, заявляет, что Сара - имя лишь ее тела, в котором наряду с ней пребывают еще 6 личностей и 15 личностных фрагментов. Сама она, по ее словам, не помнит, чтобы когда-либо была знакома с обвиняемым. О том, что Peterson совершил насильственные сексуальные действия в отношении «ее тела», которое, по словам потерпевшей, находилось в то время не под ее собственным контролем, но под контролем наивной Jennifer (одна из шести), потерпевшая узнала от остальных, «обитающих» в ее теле личностей. Потерпевшая также утверждала, что не может контролировать происходящее, когда какая-то из этих личностей управляет ее телом, однако она может «вызывать» некоторых из них и разговаривать с ними. Представитель стороны обвинения попросил ее вызвать личность Jennifer. Потерпевшая наклонила голову, закрыла глаза и через несколько секунд выражение лица и голос ее изменились - появилась веселая и наивная Jennifer, приветливо помахавшая рукой жюри присяжных. Судья привел Jennifer к присяге. Таким же образом вскоре была вызвана личность шестилетней Emily, затем личность Leslie и другие. Причем, по мере появления, каждая из них приводилась судьей к присяге[2].
За более чем три с половиной столетия, разделяющие эти два случая, изменилось, похоже, лишь одно: «демон» стал «личностью».
Multiple personality disorder - расстройство в виде множественной личности (РМЛ)[2], как отдельная нозологическая единица, получило признание части американского психиатрического сообщества к 1980-м годам. В действующей в США классификации психических и поведенческих расстройств (DSM-IV) название заменено (по мнению некоторых американских коллег, неудачно)[3] на «дисcоциативное расстройство личностной идентичности» (Dissociative Identity Disorder - DID, 300.14).[4]
DSM-IV содержит следующие критерии диагностики DID (РМЛ)
«A. Присутствие [в одном индивиде] двух или более отдельных личностей или личностных структур (каждая со своим собственным относительно устойчивым характером восприятия, мышления, отношения к окружающему и к самой себе).
B. По крайней мере, две из этих личностей или личностных структур периодически управляют поведением индивида.
C. Неспособность вспомнить важную информацию, относящуюся к самому себе. Такая неспособность выражена настолько значительно, что не может быть объяснена обычной забывчивостью.
D. Расстройство не является результатом прямого физиологического действия психоактивных веществ (например, «провалы памяти» или неупорядоченное поведение во время алкогольной интоксикации) или общего заболевания (например, сложные парциальные припадки).
Примечание: у детей симптомы не могут быть отнесены к воображаемым товарищам детских игр или другой воображаемой игре» [3] .
РМЛ базируется на нескольких исходных положениях, являющихся, по сути, предположениями.
(1). В основе РМЛ лежит психическая травма, связанная в большинстве случаев с перенесенным пациентом в детском возрасте сексуальным насилием со стороны взрослого (нередко члена семьи и чаще всего – отца)
(2). Это травмирующее психику событие вытесняется из сознания (забывается), поскольку его содержание настолько ужасает ребенка, что лишает его возможности «посмотреть правде в глаза».
(3). Вытесненная из сознания (забытая) психотравма генерирует симптомообразование.
(4). Пациент не может произвольно вспомнить психотравму. Для «возвращения воспоминания» о ней используются специальные психологические приемы.
(5). Восстановление «забытых» психотравмирующих событий избавляет пациента от симптомов РМЛ.
Сторонники и противники РМЛ
В среде американских психиатров, однако, до сего дня наблюдается противоречивое отношение к РМЛ: существуют как ревностные адепты, так и яростные критики, считающие РМЛ выдумкой фанатичных психотерапевтов, играющих на наивности внушаемых пациентов с истерическими расстройствами.
Dr. Robert Simon- клинический профессор психиатрии и директор программы: «Психиатрия и Право» в медицинской школе Джорджтаунского университета (Georgetown University) автор множества научных статей и более 10 книг по вопросам психиатрии и права , лауреат престижной премии Manfred S. Guttmacher Award за выдающийся вклад в литературу по судебной психиатрии является сторонником нозологической самостоятельности РМЛ. «Мое понимание фактического положения вещей состоит в том, что в отношении РМЛ имеет место гиподиагностика, не гипредиагностика,- пишет Dr. Simon и продолжает, - как психиатр, я лечил ряд пациентов с РМЛ и говорил со многими коллегами, которые сами наблюдали множество случаев РМЛ. Но я также говорил со многими коллегами, которые никогда не видели ни одного случая РМЛ и которые скептически относятся к его существованию…Нежелание диагностировать РМЛ понятно. В конце концов, идея, что многочисленные личности могут существовать в одном индивиде, попахивает демонологией и охотой за ведьмами, а также бросает вызов чувству целостности личности самого врача…Представление, что темные, деструктивные личности (о существовании которых мы не знаем), таящиеся в нашей психике, могут быть частью нас и способны управлять нами, выглядит в высшей степени угрожающе. В процессе лечения врач может оказаться под угрозой потери собственного внутреннего равновесия, слыша, как голос пациентки меняется на голос маленькой девочки и, наблюдая, как она хочет сесть на пол и начать играть. Это похоже на внезапно происшедшую деформацию времени, когда взрослый пациент психологически трансформируется в 3-летнего ребенка буквально на глазах врача. Чувство глубокой жути может охватить врача.…Наблюдать способность психики к адаптации путем создания различных личностей в попытках справиться с переполняющей ее [психологической] травмой - удивительное переживание» [4] .
Dr. Simon, исходя из своего собственного опыта работы с пациентами с РМЛ, полагает, что лишь небольшое количество индивидуумов с РМЛ имеют 2 личности. Большинство, по его мнению, имеют от 6 до 12, при этом переход из одной личности в другую происходит спонтанно. Часто это занимает лишь несколько секунд, но иногда может продолжаться часы и даже дни. Такой переход обычно сопровождают застывший взгляд, частое мигание, изменения мимики. Личности могут быть настроены по отношению друг к другу как дружески, так и враждебно. Они могут, как осознавать так и не осознавать наличие других личностей в индивиде. Они могут быть настолько различны, что очки, выписанные для одной «содержащейся» в пациенте личности, не подходят другой. Более того, если некоторые из них пребывают в относительной гармонии с собой и окружающим миром, то другие могут обнаруживать признаки психических расстройств, таких, например, как расстройства настроения, тревожное расстройство, расстройство личности. Однако в каждый данный период времени лишь одна личность взаимодействует с окружающим миром. Большинству личностей в момент их первого появления дается определенное имя, отличающееся от имени индивида и иногда служащее напоминанием о том насилии, которому пациент подвергся в детстве. Личности в индивиде обычно организованы в две большие группы: « защитники» и «разрушители». Ярость, гнев, ненависть, которые часто демонстрируют деструктивные «разрушители», тесно связаны со сверхсильным физическим или сексуальным насилием, которое большинство пациентов с РМЛ испытали, будучи детьми. Насильственные преступления, совершаемые пациентами с РМЛ, отражают насилие, которому они подверглись в детском возрасте. «Защитники» также формируются в ответ на перенесенное пациентом в детстве насилие и, инкапсулируя болезненные воспоминания, позволяют индивиду адаптироваться и функционировать в обществе [5].