МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Настоящее исследование выполнено в 1994-1997 гг. на базе Городской инфекционной больницы N30 им. С.П. Боткина (Главный врач - профессор А.А. Яковлев).
В работе представлены результаты клинического и лабораторного обследования 112 больных с бактериологически подтвержденной дизентерией Флекснера 2а. Среди них было 52 мужчиныи 60 женщин. Оценка тяжести течения дизентерии производилась на основании критериев, изложенных в монографии В.И. Покровского и Н.Д. Ющука (1994). Были выделены следующие группы больных: первая группа - больные со среднетяжелым течением дизентерии (48 человек), вторая группа - больные с тяжелым течением дизентерии (64 человека). В зависимости от исхода заболевания больные с тяжелым течением разделились на тех, у которых заболевание закончилось выздоровлением (28 человек), и больных с летальными исходами (36 человек). Возраст пациентов находился в диапазоне от 30 до 80 лет. Средний возраст больных был 55,1 ±2,1 лет. Достоверных различий по полу, возрасту в указанных группах больных выявлено не было. Во всех случаях заболеваний диагноз был подтвержден бактериологически. Сроки госпитализации от начала заболевания составили в среднем у больных со среднетяжелым течением - 5,1 ±0,4 дней, у выздоровевших больных тяжелым течением -6,2 ±0,6 дней, в группе умерших больных - 6,8 ±0,5 дней. Состояние при поступлении в группе больных со среднетяжелым течением заболевания было расценено как удовлетворительное у 12(25,0 %) больных и как среднетяжелое у 36(75,0 %) больных. В группе выздоровевших больных с тяжелым течением заболевания 8 (28,6 %) больных поступили в среднетяжелом и 20 (71,4 %) в тяжелом состоянии. Среди умерших больных среднетяжелое состояние при поступлении отмечалось у 9 (25,0 %) и тяжелое у 27 (75,0 %) человек . Признаки инфекционно-токсического шока при поступлении наблюдались у 44 (68,8 %) больных с тяжелым течением дизентерии. При изучении анамнеза, клиническом и лабораторном обследовании, а также на основании данных секционных исследований, выполненных у умерших больных, было выявлено наличие сопутствующих хронических заболеваний более чем у половины пациентов среднетяжелыми формами и практически у всех больных тяжелыми формами дизентерии. Среди сопутствующих заболеваний наиболее распространенным был хронический алкоголизм, который наблюдался преимущественно среди мужчин, чаще у больных с тяжелым течением заболевания. Так, в группе со среднетяжелым течением дизентерии 17 (35,4 %) больных систематически злоупотребляли алкоголем. В группе больных с тяжелым течением 12 (42,9 %) выздоровевших больных(7 мужчин и 5женщин) и 23 (63,9 %) умерших (15 мужчин и 8 женщин) были хроническими алкоголиками. У 12 (33,3 %) умерших и у 4 (14,3 %) выздоровевших больных с тяжелым течением выявлены признаки истощения. Заболевания сердечно-сосудистой системы отмечались преимущественно у женщин, наиболее часто (61,1 %) в группе умерших пациентов. Таким образом, у большинства больных с тяжелым течением отмечалось наличие отягощенного преморбидного фона, что по-видимому во многом обусловливало тяжесть течения заболевания и влияло на его исход. При этом, были исключены больные хроническим вирусным гепатитом, туберкулезом, онкологическими заболеваниями. Следует отметить, что высокая частота сопутствующих заболеваний в группе умерших больных объясняется также более полным выявлением их при секционном исследовании.
Лечение больных включало в себя: антимикробную терапию, инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами, витамины. Большинство больных с тяжелым течением помимо этого получали коллоидные растворы, по показаниям плазму, препараты крови, внутривенно преднизолон. Кроме того, 1 выздоровевшей и 5 умершим больным с тяжелым течением заболевания проводились оперативные вмешательства, необходимость которых была обусловлена появлением перитониальных симптомов или симптомов острой кишечной непроходимости. Необходимо отметить, что 14 выздоровевшим и 21 умершему больному с тяжелым течением производилась катетеризация магистральных вен, в связи с чем они получали внутривенно минимальные дозы гепарина (в среднем 2,5 тысячи единиц в сутки).
В терапии больных дизентерией использовались следующие антимикробные препараты: ципрофлоксацин (внутривенно и перорально), гентамицин, цефалоспорины (1, 2 и 3 поколения), фуразолидон, ампициллин. Следует отметить, что больные с тяжелым течением дизентерии получали антимикробные препараты преимущественно парентеральным путем, что было связано с наличием у них инфекционно-токсического шока и нарушениями сознания. В группе больных со среднетяжелым течением заболевания чаще применялись пероральные формы антимикробных преаратов.
Для лечения группы больных среднетяжелыми формами дизентерии Флекснера 2а (30 человек) был использован один из наиболее активных препаратов группы фторхинолонов - “Таривид” (офлоксацин). С целью выбора наиболее эффективной схемы этиотропной терапии были предложены следующие схемы введения: первая группа больных (18 человек) получала офлоксацин перорально по 200 мг 2 раза в день, в течение 5-7 дней; вторая группа (12 человек) получала вначале внутривенные инфузии офлоксацина по 200 мг 2 раза в день, в течение 2-3 дней, затем перорально 200 мг 2 раза, в теченние 5 дней. Третью группу (20 человек) составили больные дизентерией, в терапии которых использовались комбинации из нескольких антибактериальных препаратов, не включавшие фторхинолонов. Группы формировались методом случайной выборки.
Лабораторное обследование включало в себя наряду с общеклиническими и биохимическими анализами исследование показателей плазменно-коагуляционного гемостаза: определение времени свертывания крови производилось по Lee и White; определение времени рекальцификации цитратной плазмы определялось по методу Bergerhof и Roka; определение протромбинового времени производилось по методу Квика; определение фибриногена B в плазме крови (модификация В.П. Балуда); этаноловый тест (модификация В.Г. Лычева); определение активности антитромбин-III-гепаринового комплекса проводилось по Marbet и Winterstein (модификация Ю.Л. Кацадзе и М.А. Котовщиковой). Для изучения состояния тромбоцитарного звена гемостаза был использован метод морфологической оценки повышенной внутрисосудистой активации тромбоцитов (Шитикова А.С., 1991). Изучение показателей гемостаза проводилось в динамике заболевания: на 5-10 день болезни (обычно после идентификации возбудителя) и на 15-21 день болезни. Контрольную группу составили 40 практически здоровых мужчин и женщин в возрасте 40 - 65 лет, сопоставимые по условиям жизни и быта с обследованными больными.
Ректороманоскопическое исследование проводилось на 7-14 день болезни 32 больным со среднетяжелым течением и 24 больным с тяжелым течением (15 выздоровевшим и 9 умершим.)
Микробиологическое исследование культур шигелл выполнено в лаборатории кишечных инфекций НИИЭМ им. Пастера (Заведующая отделением - канд. мед. наук Н.В. Сафонова). Исследовано 80 штаммов шигелл Флекснера 2а, из которых 40 были выделены при поступлении в стационар, от больных среднетяжелым (24 штамма) и тяжелым течением дизентерии (16 штаммов), а другие 40 штаммов получены при постмортальных бактериологических исследованиях кишечного содержимого. Были изучены ферментативные свойства шигелл, чувствительность к 17 колицинам из коллекции Фредерика и чувствительность к антибактериальным препаратам.
Результаты клинических, лабораторных и других дополнительных исследований заносились в специально созданную для этих целей базу данных на основе компьютерной программы разработки СУБД “Microsoft Access 7.0”, входящей в пакет “Microsoft Office 95 Professional Edition”.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с вычислением средних величин, относительных показателей, средней ошибки, среднего квадратичного отклонения. Статистическая достоверность оценивалась по критерию Стьюдента (Каминский Л.С. 1964).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ результатов показал, что клиническая картина у больных со среднетяжелым и тяжелым течением дизентерии Флекснера 2а были представлена преимущественно синдромом интоксикации и колитическим синдромом. Симптомы интоксикации были выражены значительно сильнее у больных с тяжелым течением заболевания. У 9 (32,1 %) выздоровевших больных с тяжелым течением и у 20 (55,6 %) умерших при поступлении в стационар отмечалось нарушение сознания, у 13 (46,4 %) выздоровевших и 28 (77,8 %) умерших больных имелась выраженная адинамия. Рвота наблюдалась преимущественно в дебюте заболевания у 1/2 больных с тяжелым течением и у 1/4 больных со среднетяжелым течением заболевания. Наиболее часто, в 22 случаях (61,1 %), рвота выявлялась в группе умерших больных. Максимальная температура тела в период разгара заболевания более чем у половины больных среднетяжелыми и тяжелыми формами находилась в диапазоне от 38,1 до 39,0 С. Повышение температуры выше 39,0 С чаще выявлялось в группе со среднетяжелым течением заболевания - у 15 больных (35,7 %), тогда как среди больных тяжелым течением лишь у 5 выздоровевших (20,9 %) и 4 (14,3 %) умерших. Субфебрильная температура (от 37,1 до 38,0 С) определялась наиболее часто среди умерших больных - у 10 (35,7 %) пациентов. Описывая особенности колитического синдрома, необходимо отметить, что частота стула более чем у 1/2 пациентов со среднетяжелым течением и у 1/4 больных с тяжелым течением дизентерии не превышала 10 раз в сутки. Боли в животе встречались в обеих группах больных практически с одинаковой частотой, более чем в 80 % случаев заболеваний. В группе со среднетяжелыми формами заболевания боли носили чаще схваткообразный (периодический) характер - у 28 (58,3 %) больных, ноющие (постоянные) боли наблюдались у 12 (25,0 %) больных этой группы. В группе больных с тяжелым течением заболевания у 12 (42,9 %) выздоровевших и у 23 (63,9 %) умерших пациентов были ноющие боли в животе. Болезненность при пальпации живота при поступлении в больницу выявлена у 41 (85,4 %) больного со среднетяжелым течением и у 58 (90,6 %) больных с тяжелым течениемдизентерии. При этом у пациентов со среднетяжелым течением болезненность определялась преимущественно в области сигмовидной кишки. Среди больных с тяжелым течением у 19 (67,9 %) выздоровевших и 16 (44,4 %) умерших отмечалась болезненность при пальпации по ходу всей толстой кишки, а у 3 (10,7 %) выздоровевших 12 (33,3 %) умерших - болезненность во всех отделах живота без четкой локализации. Данные различия можно объяснить большей распространенностью и выраженностью патологического процесса среди тяжелых больных. Признаки геморрагического синдрома отмечались у 1/3 больных с тяжелым течением заболевания, в том числе возникновение геморрагий в местах инъекций наблюдалось у 8 (28,6 %) выздоровевших и 14 (38,9 %) умерших больных, появление крови в стуле на фоне проводимой терапии отмечено у 4 (14,3 %) выздоровевших и 8 (22,2 %) умерших пациентов. У 5 пациентов с тяжелым течением (1выздоровевшего и 4 умерших) развивались желудочно-кишечные кровотечения.