НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Вторичные половые признаки - по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
На основании жалоб и амнестических данных заболевания: появление утренней скованности в суставах, слабости, головокружения после незначительной физической нагрузки, снижение аппетита, эпизодическую тошноту, незначительные боли в правом подреберье, мочу темного цвета, можно предположить наличие у больной воспалительного процесса со строгой цикличностью развития болезни, т.е. смена предыдущих симптомов (артралгический, астеновегетативный, диспепсический) на желтушность кожных покровов, иктеричность склер. Из анамнестических данных заболевания также стало известно, что заболевание протекало волнообразно, т.е. отмечалось значительное улучшение состояние больной на фоне лечения, а затем резкое ухудшение (резкое нарастание желтушности кожных покровов, склер, и ухудшение общего самочувствия) с появлением холестатического синдрома. При осмотре выявлено: иктеричность склер, желтушность кожных покровов, увеличение размеров печени и выступание ее из-под края реберной дуги на 1 см, болезненность при пальпации в мезогастрии и проекции желчного пузыря.
На основании эпидемиологических данных выявлено, что три месяца до начало заболевания, муж больной перенес вирусный гепатит «В».
Таким образом, суммируя все выше перечисленное можно поставить следующий предварительный диагноз: вирусный гепатит «В», желтушная форма с холестатическим синдромом, средней степени тяжести, волнообразное течение.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты с формулой, СОЭ.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови: билирубин (общий, прямой и непрямой), белок, АСаТ, АЛаТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба.
Кал на яйца глистов.
Кровь на RW, ВИЧ.
Кровь на маркеры вирусных гепатитов:
А: антитела к вирусу гепатита «А» - анти-HAV, класса IgM;
В: HBsAg, HBeAg, анти-HBe и анти-HBc класса IgM;
С: анти-HCV - класса IgM.
УЗИ гепатобилиарной системы.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Биохимический анализ крови от 19.09.03.
| Наименование | Результат | Норма |
| Общий белок | 70 | 65-85 г/л |
| Билирубин общий | 220 | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Прямой | 120 | до 3 мкмоль/л |
| Непрямой | 100 | до 15 мкмоль/л |
| Трансаминазы: АЛТ | 4,0 | 0,1-0,68 мкмоль/л |
| АСТ | 1,8 | 0,1-0,45 мкмоль/л |
| Тимоловая проба | 8,0 | 0-5 ед. |
| Холестерин | 2,6 | 3,4-5,3 ммоль/л |
| Фибриноген | 3,0 | 2-4 г/л |
| ПТИ | 76 | 85-100% |
Заключение. Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции. Повышение ферментов. Коэффициент де Ритиса = 2,2. Незначительное повышение тимоловой пробы, что наиболее часто встречается при вирусных гепатитах. И используется при дифференцировке инфекционного эндокардита с ревматическим поражением сердца. Повышение тимоловой пробы также может указывать на мезенхимально – воспалительный процесс в печени. ПТИ незначительно снижено, что косвенно свидетельствует о неспособности печени участвовать в синтезе протромбина.
Биохимический анализ крови от 20.09.03.
| Наименование | Результат | Норма |
| ПТИ | 100 | 85-100% |
Заключение. Патологии не выявлено.
Биохимический анализ крови от 22.09.03.
| Наименование | Результат | Норма |
| Билирубин общий | 82 | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Прямой | 42 | до 3 мкмоль/л |
| Непрямой | 40 | до 15 мкмоль/л |
| Трансаминазы: АЛТ | 2,8 | 0,1-0,68 мкмоль/л |
| Тимоловая проба | 8,4 | 0-5 ед. |
| ПТИ | 84 | 85-100% |
Вывод. Заметна тенденция к снижению билирубина, но он по-прежнему высок за счет прямой фракции. Остальные показатели также снижаются по сравнению с прежним анализом.
Биохимический анализ крови от 25.09.03.
| Наименование | Результат | Норма |
| Билирубин общий | 56 | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Прямой | 34 | до 3 мкмоль/л |
| Непрямой | 22 | до 15 мкмоль/л |
| Трансаминазы: АЛТ | 3,4 | 0,1-0,68 мкмоль/л |
| ПТИ | 90 | 85-100% |
Заключение. Показатели становятся ближе к норме, но все – таки билирубин высок за счет прямой фракции. Повышение преимущественно прямого билирубина, АЛТ говорит о цитолитическом синдроме, происходящем в клетках печени.
Биохимический анализ крови от 30.09.03.
| Наименование | Результат | Норма |
| Билирубин общий | 58 | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Прямой | 32 | до 3 мкмоль/л |
| Непрямой | 26 | до 15 мкмоль/л |
| Трансаминазы: АЛТ | 3,1 | 0,1-0,68 мкмоль/л |
Заключение. Билирубин высок за счет прямой фракции. Ферменты по-прежнему на высоком уровне.
Биохимический анализ крови от 7.10.03.
| Наименование | Результат | Норма |
| Билирубин общий | 124 | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Прямой | 74 | до 3 мкмоль/л |
| Непрямой | 50 | до 15 мкмоль/л |
| Трансаминазы: АЛТ | 3,2 | 0,1-0,68 мкмоль/л |
| ПТИ | 84 | 85-100% |
Заключение. Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции. Повышение ферментов.
Биохимический анализ крови от 10.10.03.
| Наименование | Результат | Норма |
| Билирубин общий | 150 | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Прямой | 100 | до 3 мкмоль/л |
| Непрямой | 50 | до 15 мкмоль/л |
| Трансаминазы: АЛТ | 4,4 | 0,1-0,68 мкмоль/л |
| ПТИ | 70 | 85-100% |
Заключение. Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции. Повышение АЛТ. Также отмечается снижение ПТИ, что косвенно свидетельствует о неспособности печени участвовать в синтезе протромбина.
Биохимический анализ крови от 13.10.03.
| Наименование | Результат | Норма |
| Общий белок | 78 | 65-85 г/л |
| Билирубин общий | 128 | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Прямой | 80 | до 3 мкмоль/л |
| Непрямой | 48 | до 15 мкмоль/л |
| Трансаминазы: АЛТ | 4,4 | 0,1-0,68 мкмоль/л |
| АСТ | 3,2 | 0,1-0,45 мкмоль/л |
| Тимоловая проба | 12,0 | 0-5 ед. |
| Калий крови | 4,8 | 3,4-5,9 ммоль/л |
| Натрий | 146 | 126-144 ммоль/л |
| ПТИ | 81 | 85-100% |
Заключение. Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции. Повышение ферментов. Коэффициент де Ритиса = 0,8. Заметное повышение тимоловой пробы, что наиболее часто встречается при вирусных гепатитах. И используется при дифференцировке инфекционного эндокардита с ревматическим поражением сердца. Также повышение тимоловой пробы может указывать на мезенхимально – воспалительный процесс в печени. ПТИ незначительно снижено, что косвенно свидетельствует о неспособности печени участвовать в синтезе протромбина.
Биохимический анализ крови от 16.10.03.
| Наименование | Результат | Норма |
| Билирубин общий | 166 | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Прямой | 154 | до 3 мкмоль/л |
| Непрямой | 12 | до 15 мкмоль/л |
| Трансаминазы: АЛТ | 4,6 | 0,1-0,68 мкмоль/л |
| АСТ | 2,5 | 0,1-0,45 мкмоль/л |
| ПТИ | 50 | 85-100% |
Заключение. Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции. Повышение ферментов. Коэффициент де Ритиса = 1,8. Также отмечается резкое снижение ПТИ, что косвенно свидетельствует о неспособности печени участвовать в синтезе протромбина.
Биохимический анализ крови от 20.10.03.
| Наименование | Результат | Норма |
| Общий белок | 64 | 65-85 г/л |
| Билирубин общий | 88 | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Прямой | 48 | до 3 мкмоль/л |
| Непрямой | 40 | до 15 мкмоль/л |
| Трансаминазы: АЛТ | 3,5 | 0,1-0,68 мкмоль/л |
| АСТ | 4,1 | 0,1-0,45 мкмоль/л |
| Тимоловая проба | 10,4 | 0-5 ед. |
| Холестерин | 4,58 | 3,4-5,3 ммоль/л |
| ПТИ | 55 | 85-100% |
Заключение. Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции. Повышение ферментов. Коэффициент де Ритиса = 0,8. Заметное повышение тимоловой пробы, что наиболее часто встречается при вирусных гепатитах. И используется при дифференцировке инфекционного эндокардита с ревматическим поражением сердца. Повышение тимоловой пробы указывает на мезенхимально – воспалительный процесс в печени. Также отмечается резкое снижение ПТИ, что косвенно свидетельствует о неспособности печени участвовать в синтезе протромбина.
Биохимический анализ крови от 22.10.03.
| Наименование | Результат | Норма |
| Билирубин общий | 100 | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Прямой | 50 | до 3 мкмоль/л |
| Непрямой | 50 | до 15 мкмоль/л |
| Трансаминазы: АЛТ | 3,7 | 0,1-0,68 мкмоль/л |
| АСТ | 6,6 | 0,1-0,45 мкмоль/л |
| Тимоловая проба | 10,2 | 0-5 ед. |
| Калий | 4,8 | 3,4-5,9 ммоль/л |
| Натрий | 146 | 126-144 ммоль/л |
| ПТИ | 84 | 85-100% |
| Мочевина | 4,81 | 2,5-8,32 ммоль/л |
| Креатинин | 0,056 | 44-88 мкмоль/л |
Заключение. Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции. Повышение ферментов. Коэффициент де Ритиса = 0,6. Заметное повышение тимоловой пробы, что наиболее часто встречается при вирусных гепатитах. И используется при дифференцировке инфекционного эндокардита с ревматическим поражением сердца. Повышение тимоловой пробы указывает на мезенхимально-воспалительный процесс в печени.