Главное в обследовании - исключить органические заболевания в матке и яичниках, инфекцию, беременность, изменения в системе гемостаза и пр. Поэтому, кроме гематологических исследований, показаны УЗИ, гистероскопия и
раздельное диагностическое выскабливание и, по показаниям, лапароскопия и другие исследования.
В нашей стране накоплен более чем 30-летний опыт применения прогестагенов - производных 19-норстероидов (норкулут, примолют), а также 17-ОПК и депо-провера. Однако особые сложности в практической деятельности отмечаются при выборе типа гестагенного препарата у женщин с метаболическими нарушениями: ожирение по центральному типу, индекс отношения объема талии к объему бедер > 0,8. гипертемзия, участки гиперпигментации кожи, симптомы ги-
перандрогении (гирсутизм, гипертрихоз, акне). Нередковыявляются инсулин - независимый диабет II типа, дислипопротеинемия. На фоне терапии прогестагенами - производными 19-норстероидов - у таких больных может отмечаться отрицательная динамика метаболических проявлений: увеличение
массы тела, задержка жидкости, повышение триглицеридов и ЛПНП в крови, гипертензия, прогрессирование симптомов гиперандрогении.
Для лечения подобного контингента больных наиболее показанным является использование дидрогестерона (Дюфастона). Дидрогестерон по химической структуре и фармакологичекому действию является пероральным аналогом
натурального прогестерона. Он применяется в странах Западной Европы с начала 60-х годов, имеет широкий спектр показаний.
В отличие от натурального прогестерона он имеет преимущество: предсказуемую биоактивность после приема внутрь. Дидрогестерон отличается от природного
прогестерона лишь по иному расположению в пространстве атома водорода и одной из метильных группировок. Поэтому его называют также “ретро прогестероном”. Но именно эти различия обеспечивают высокую активность препарата при
пероральном приеме. Он хорошо абсорбируется, после перорального
приема максимальная концентрация в крови достигается через 0,5-2,5 часа.
Дюфастон обладает исключительно протестагенной активностью и лишен других гормональных эффектов. Для лечения дисфункциональных маточных кровотечений в пременопаузе Дюфастон назначают по 10-20 мг/сутки в течение 14 дней или но контрацептивной схеме в течение 21 дня. Лечение проводится в течение 3-6-9
месяцев. Параллельно назначается терапия, направленная на коррекцию метаболических нарушений:
диета, липолитические и гипотензивные средства, поливитамины и коррекция измененной функции других эндокринных желез.
4. Гормонопрофилактика и терапия симптомов климактерического синдрома.Ранние симптомы КС (приливы, гипер-гидроз и др.) чаще появляются в перименопаузе у женщин с пролонгированными циклами. Это указывает на прогрессирующее снижение синтеза половых гормонов. Клинический диагноз может бытьподтвержден постоянным повышенным уровнем ФСГ - более 20-30 МЕ/л и уровнем Е.^ ниже 100 нмоль/л. В перименопаузе могут также появиться урогенитальные и сексуальные расстройства (40-60 %). При подобном течении перименопаузы показана заместительная гормонотерапия (ЗГТ), что является также и гормонопрофилактикой трофических изменений в мочеполовом тракте и поздних обменных нарушений - атеросклероза и остеопороза.
Двухфазныеэстроген-гестагенные препараты, зарегистрированные в России
| Препарат | Эстроген(мг/сут.) | Доза | Прогестаген (мг/сут.) | Доза |
| Фемостон | 17(3-эстрадиол | 2,0 | дидрогестерон | 10,0 |
| (микронизи- | ||||
| рованный) | ||||
| Дивина | эстрадиол-валерат | 2,0 | медроксипрогестерон ацетат | 10,0 |
| Климен | эстрадиол-валерат | 2,0 | ципротерон ацетат | 1,0 |
| Климонорм | эстрадиол-валерат | 2,0 | левоноргестрел | 0,15 |
| Циклопрогинова | эсрадиол-валерат | 2,0 | норгестрел | 0,5 |
Мы не исключаем возможности назначения нейролептиков и транквилизаторов, а также препаратов, растительного происхождения (климадинон) и гомеопатичесчих средств (климактоплан), но они не предупреждают развития и не нормализуют имеющиеся обменно трофические изменения.
В последние 3-4 года назначение ЗГГ чаще практикуется начиная с перименопаузы, что способствует более ранней и благоприятной биологической трансформации до наступления менопаузы и улучшению качества жизни.
При решении вопроса о выборе типа препарата для ЗГТ крайне важно определить:
1) фазу климактерия: перименопауза или постменопауза;
2) интактная матка или отсутствует. и по поводу чего произведена гистерэктомия.
Дело в том, что в перименопаузе гормональная функция яичников пусть на низком уровне, но все же существует. Поэтому эндометрий испытывает на себе влияние различных концентраций эстрогенов и, соответственно, состояние эндометрия может быть различным - от фазы пролиферации до секреции или гиперплазии.
Следовательно, для женщин в перименопаузе с интактной маткой подбираются двух- или трехфазные гормональные препараты, в которые, наряду с эстрогенньм компонентом, обязательно включен прогестаген. Последний способствует секреторной трансформации пролиферирующего эндометрия и, таким образом, проводится реальная профилактика гиперпластических процессов в эндометрии. В дни менструальноподобной реакции происходит отторжение эндометрия. Перед назначением двух- или трехфазных препаратов обязательно уточняется состояние эндометрия на 5-6-й день менструального цикла. При задержке менструации назначается гестаген в течение 12-14 дней (Дюфастон по 1-20 мг/сутки,норколут или примолут по 5 мг/сутки, либо провера по 30 мг/сутки). Итак. на 5-б-й день спонтанного или искусственного цикла проводится УЗИ эндометрия.
При толщине эндометрия до 5 мм ЗГТ не противопоказана. При отсутствии матки может назначаться монотерапия эстрогенами прерывистыми курсами (по 3-4 неде-
ли) с недельными перерывами или в непрерывном режиме. Если гистерэктомия произведена по поводу эндометриоза. показано применение двух- либо трехфазных препаратов для ЗГТ. Многолетние многоцентровые исследования позволили определить минимально-оптимальную дозу натуральных эстрогенов, которая реально способствует улучшению состояния больных и способствует профилактике и коррекции метаболических нарушений (атеросклероза и остеопороза). При приеме этой дозы уровень эстралиола в сыворотке крови соответствует таковому в ранней фазе пролиферации. Для эстрадиола валерата и 17{3-эстрадиола эта
доза равна 2 мг/сутки.
В нашей стране имеется многолетний клинический и научный опыт (1991-1993гг) применения двухфазных гормональных препаратов и с 1996 года - трехфазного
препарата. Гестагены, представленные в этих препаратах, двух типов:
производные либо прогестерона, либо 19-норстероидов.
Основное свойство всех прогестагенов - это способность вызывать секреторные изменения в эндометрии. Наряду с этим, прогестагены могутобладать антиандрогенным (ципротеронацетат), андрогенным, слабым эстрогенным и антиэстрогенным эффектами. Прогестерон и дидрогестерон {Дюфастон) полностью лишены андрогенных эффектов. Производные 19-норстероидов обладают выраженным прогестагенным эффектом, но имеют и андрогенный эффект.
Начиная с 1998 года в клиническую практику внедряется двухфазный препарат Фемостон, в котором эстрогенный компонент представлен микронизированным
17р-эстрадиолом. Микронизированная форма быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и имеет постоянную концентрацию в плазме крови без флюктуаций. Дюфастон (дидрогестерон) лишен андрогенных эффектов и надежно защищает эндометрий. Наряду с положительным влиянием на симптомы климактерического синдрома, Фемостон оказывает положительный эффект на сердечно-сосудистую и костную системы. Наряду со снижением общего холестерина. ЛПНП (-15 %), повышением ЛПВП (-16 %). на фоне Фемостона снижаются липопротеин(а) (-24,4 %) и триглицериды. что крайне важно при инсулинрезистентности. Кроме того, снижается синтез ангиотензин - конвертирующего фактора и гомоцистеина - маркера сердечнососудистых заболеваний.
Фемостон назначается в непрерывном режиме, благодаря чему достигается постоянная концентрация в крови эстрадиола и отсутствие возврата климактерических симптомов в течение цикла. Регулярная менструальноподобная реакция отмечена более чем у 85 % принимающих препарат. Средняя длительность менструации составляет 5,5 дней с колебаниями до 1-2 дней.
Методика обследования больных перед назначением Фемостона и противопоказания являются общими, как и для других видов ЗГТ. Нередко в практической деятельности приходится решить вопрос о времени перевода больной с двух-,
трехфазных препаратов на препараты, применяемые в постменопаузе.Непросто ответить, наступила ли менопауза. Нам представляется,что кандидатами на ЗГТ, назначаемую в постменопаузе, являются женщины:
- принимающие двух- или трехфазные препараты в пременопаузе, в течение последних 2-3 месяцев не отвечающие менструальноподобной реакцией;
- женщины старше 50 лет. Получив информированное согласие женщины, можно отменить двух- или трехфазную терапию на 2-4 и более недель. Если менструальноподобная реакция отсутствует, появились симптомы климактерического синдрома (ФСГ >30 МЕ/л, а уровень эстрадиола <100 пмоль/л), то можно рекомендовать препараты ЗГТ для постменопаузы (клиогест, ливиал).
В заключение следует отметить, что мы остановились лишь на некоторых проблемах перименопаузы. Своевременное решение проблем - от контрацепции до ЗГТ - это реальный путь сохранения здоровья женщин и профилактики трофических изменений в постменопаузе.
ИСТОЧНИК: Журнал акушерства и женских болезней, № 1,1999, с 89-95