При серологическом исследовании крови в 91% случаев определялись анти-NS4 и в 45% - анти-HCVcore IgM, а при вирусологическом исследовании крови методом ПЦР в 73% - РНК HCV. Была получена сильная прямая достоверная корреляция между наличием РНК HCV и анти-HCVcore IgM (r=0,56; p<0,05). При этом важно отметить, что анти-HCV IgМ не обнаружены ни у одного больного в интегративной фазе и выявлены в 63% наблюдений у больных в репликативной фазе. Следовательно, обнаружение анти-HCV IgМ у больных ХГС свидетельствует о наличии активной репликации HCV.
Определение анти-NS4 у больных ХГС не позволяет оценить наличие вирусной репликации, поскольку как в фазе интеграции (78%), так и фазе репликации (93%) различия оказались статистически незначимыми. Однако их обнаружение с высокой долей вероятности свидетельствует о хронизации инфекционного процесса.
В практической деятельности в силу многих обстоятельств не всегда удается выполнить ПЦР или получить ее достоверные результаты. В результате проведенного сравнительного и корреляционного анализа нам удалось установить значимую корреляционную связь между отдельными клинико-лабораторными показателями и фазой ХГС. На основании выполненного пошагового дискриминантного анализа были отобраны следующие наиболее значимые признаки: наличие анти-HCVcore IgM (p<0,01), активность АлАТ (р<0,01), вертикальный размер левой доли печени по результатам УЗИ (р<0,01), содержание общего билирубина (р<0,05). На их основе была построена статистически высоко значимая (р<0,01) модель для определения фазы ХГС с общей достоверностью 90% (89% для фазы интеграции и 91% для фазы репликации):
F1 = -23,5 + 2,7 х анти-HCVcore IgM – 0,0005 х АлАТ+ 0,5 х левая доля + 0,3 х билирубин
F2 = -29,9 + 7,2 х анти-HCVcore IgM + 0,01 х АлАТ + 0,5 х левая доля +
0,2билирубин, где
F1 - модель дискриминантных функций для фазы интеграции,
F2 - модель дискриминантных функций для фазы репликации,
анти-HCVcore IgM - наличие (1) или отсутствие (0) признака,
АлАТ - активность в абсолютных единицах,
левая доля - вертикальный размер левой доли печени в мм,
билирубин - содержание общего билирубина в абсолютных единицах. Подставив значения перечисленных признаков в эти две формулы, мы получим, соответственно, два значения. То из них, которое будет абсолютно большим, и соответствует фазе ХГС. Например, если значение F1 больше значения F2, то больного можно отнести к фазе интеграции и наоборот.
Для определения фазы ХГС только на основании некоторых биохимических и ультразвуковых показателей с общей достоверностью 85% (68% - “попадание” в фазу интеграции и 91% - “попадание” в фазу репликации) рассчитана следующая модель (p<0,01):
F2= - 109- 0,001 х АлАТ + 0,5 х билирубин - 2,6 х тимоловая проба –
0,03 х ГГТП + 0,8 х левая доля 2 + 0,9 х селезенка + 2,4 х альбумины +
0,4 х левая доля 1, где
F1 - модель дискриминантных функций для фазы интеграции,
F2 - модель дискриминантных функций для фазы репликации, АлАТ - активность в абсолютных единицах, билирубин - содержание общего билирубина в абсолютных единицах, тимоловая проба - показатель в единицах, ГГТП - активность в абсолютных единицах, левая доля 2 - толщина левой доли печени в мм (УЗИ), селезенка - селезеночный индекс в см2 (УЗИ), альбумины - содержание в абсолютных единицах, левая доля 1 - вертикальный размер левой доли печени в мм (УЗИ).
Подставив значения перечисленных признаков в эти две формулы, мы получим, соответственно, два значения. То из них, которое будет абсолютно большим, и соответствует фазе ХГС. Например, если значение F1 больше значения F2, то больного можно отнести к фазе интеграции и наоборот.
При гистологическом исследовании биоптатов печени у 95% больных ХГС отмечалась внутридольковая лимфо-плазмоцитарная инфильтрация, у 60% - разрушение пограничной пластинки, у 40% - перицентральная лимфоидная инфильтрация и жировая дистрофия, у 38% - липофусциноз гепатоцитов, у 29% - обнаружение лимфоидных фолликулов, у 19% - наличие грануляционной ткани, у 18% - дегенерацию ядер гепатоцитов и у 9% - ядерный полиморфизм.
При определении ИГА признаки гепатита с минимальной активностью патологического процесса установлены в 48%, а со слабовыраженной - в 43%; главным образом, за счет лимфоидной инфильтрации перипортальной соединительной ткани (92%), выраженности перипортальных некрозов (72%) и, в меньшей степени, за счет выраженности интралобулярных некрозов (8%). В остальных случаях (9%) изменения характеризовались только скудной внутридольковой лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией, компенсаторно-приспособительными и дистрофическими процессами в печени при отсутствии лимфоидных инфильтратов в перипортальной соединительной ткани и некротизированных гепатоцитов (ИГА = 0). В среднем ИГА для больных ХГС составил 3,0 + 0,2.
При оценке фиброза было установлено его отсутствие или незначительные проявления фиброзирования портальных трактов в 37%, наличие выраженного портального фиброза и неполных порто-портальных септ в 55%, присутствие сформированных порто-портальных септ в 8%.
Необходимо отметить, что по мере прогрессирования и клинической манифестации инфекционного процесса происходило как достоверное увеличение активности воспалительного процесса (ИГА - 2,6+0,3 и 3,8+0,3, для латентного и манифестного ХГС, соответственно, p<0,01), так и достоверное усиление выраженности фиброза (1,4+0,1 и 2,0+0,1, соответственно, p<0,05).
Cравнительный, а также корреляционный анализ с одной стороны не выявил достоверных различий как по выраженности активности воспалительного процесса и фиброза, так и по другим морфологическим показателям в зависимости от репликативной активности вируса. С другой стороны была установлена прямая достоверная корреляция между активностью патологического процесса в печени по данным гистологического исследования и выраженностью цитолитического синдрома (r=0,35; p<0,05).
Таким образом, ХГС у лиц молодого возраста, как правило, характеризуется относительно редкими ссылками на ОГС в анамнезе, преимущественно бессимптомным и реже - малосимптомным (чувство тяжести в правом подреберье, периодическое потемнение мочи, общая слабость, незначительная гепатоспленомегалия и полилимфаденопатия), течением. При этом отмечается минимальная гепатоспленомегалии по результатам УЗИ, слабо выраженный цитолиз и диспротеинемия. Морфологические признаки ХГС отличаются минимальной или слабо выраженной активностью патологического процесса и перипортальным фиброзом. В то же время часто регистрируется активная вирусная репликация, и обнаруживаются анти-HCV NS4.
Репликативные формы ХГС у лиц молодого возраста достоверно отличаются от интегративных большим увеличением вертикального размера левой доли печени по результатам УЗИ, более выраженным повышением активности АлАТ, АсАТ, ГГТП, титра тимоловой пробы, наличием анти-HCVcore IgM при несущественных различиях по клиническим проявлениям и морфологическим изменениям.
Сравнительный анализ латентных форм острого и хронического ГС показал, что скрыто протекающий ХГС достоверно отличался от ОГС лишь наличием полилимфаденопатии, анти-NS4, портального фиброза и более частым обнаружением анти-HCVcore IgM. В этой связи учитывая малое количество отличительных признаков, нередко их разобщенность, в практической деятельности часто возникают затруднения в диагностике латентных форм ГС. В наших исследованиях удалось установить значимую взаимосвязь между некоторыми клинико-лабораторными показателями, морфологическими изменениями и характером течения латентных форм ГС. В результате пошагового дискриминантного анализа удалось построить достоверную модель (p<0,01) для определения характера течения (острый/хронический) латентного ГС с общей достоверностью 87% (73% - “попадание” в ОГС и 91% - “попадание” в ХГС):
F1 = - 55 + 0,4 х анти-HCVcore IgM + 0,2 х СОЭ + 6,5 х печень + 4 х лейкоциты - 2,4 х фиброз + 1,2 х моноциты +0,6 х палочкоядерные + 0,3 х эозинофилы
F2 = - 55 + 2,8 х анти-HCVcore IgM - 0,3 х СОЭ + 7,2 х печень + 3 х лейкоциты - 0,6 х фиброз + 0,8 х моноциты + 1,4 х палочкоядерные + 0,5 х эозинофилы
В данных формулах :
F1 - модель дискриминантных функций для ОГС, F2 - модель дискриминантных функций для ХГС, анти-HCVcore IgM - наличие (1) или отсутствие (0) признака, CОЭ - показатель в мм/ч, печень - размер по правой среднеключичной линии в см, лейкоциты - показатель в абсолютных единицах, фиброз - признак в баллах, моноциты - показатель в относительных единицах (%), палочкоядерные - показатель в относительных единицах (%), эозинофилы - показатель в относительных единицах (%).
Подставив значения перечисленных признаков в эти две формулы, мы получим, соответственно, два значения. То из них, которое будет абсолютно большим, и соответствует характеру течения латентного ГС. Например, если значение F1 больше значения F2, то больного можно отнести к ОГС и наоборот.
Таким образом, проведенные нами исследования клинических, лабораторных и морфологических проявлений ГС у лиц молодого возраста позволил выявить ряд особенностей, которые могут быть использованы в диагностической работе. Построенные нами с использованием дискриминантного анализа математические модели позволяют, используя общедоступные методы исследования (осмотр, общеклинический и биохимический анализы крови, УЗИ органов брюшной полости), а по возможности - определение анти-HCVcore IgM, гистологическое исследование гепатобиоптатов, с высокой достоверностью дифференцировать острый ГС от хронического, а так же установить активность вирусной репликации не прибегая к ПЦР.