БЕРЕМЕННОСТЬ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Сердечно-сосудистые заболевания у беременных женщин зани-
мают первое место среди всей экстрагенитальной патологии.
Частота обнаружения болезней сердца у них колеблется от 0,4
до 4,7 %. В последнее время наблюдается увеличение числа бе-
ременных и рожениц, страдающих ССЗ, что обЪясняется рядом
причин: ранней диагностикой заболеваний сердца, расширением
показаний к сохранению беременности, увеличением группы жен-
щин, оперированных на сардце, и числа серьёзно больных жен-
щин, которые либо сами, либо с разрешения врачей решают сох-
ранить беременность, будучи уверенными в успехе медицинской
науки и практики.
Во время беременности сердечно-сосудистая система здоро-
вых женщин претерпевает значительные изменения. Увеличивает-
ся ( до 80 % ) минутный объём сердца, особенно на 26-28 не-
делях, с постепенным снижением к родам. На 30-50 % возраста-
ет ОЦК за счёт ОЦП, достигая максимума к 30-36 нед. На 5-6
литров увеличивается объём внеклеточной жидкости. Создаётся
дополнительная нагрузка на ССС, и, как следствие этого, у
30% здоровых беременных выслушивается систолический шум над
легочной артерией и верхушкой сердца, усиливается 2-й тон
над легочной артерией, нарушается возбудимость и проводи-
мость сердечной мышцы, возникают аритмии.
Среди заболдеваний сердца, осложняющих беременность, чаще
всего встречаются ревматизм, приобретённые и врождённые по-
роки сердца, аномалии развития магистральных сосудов, бо-
лезнги миокарда, оперированное сердце,нарушения сердечного
ритма. Развивающаяся беременность ухудшает течение ССЗ и мо-
жет привести к развитию экстремальных состояний, требующих
проведения неотложных мероприятий не только от акушера, но и
от терапевта, кардиолога, хирурга. Достаточно высока леталь-
ность беременных, рожениц, родильниц, страдающих приобретён-
ными пороками сердца, легочной гипертензией, сложными врож-
дёнными пороками, острой и хронической ССН.
Ревматизм - системное заболевание соединительной ткани с
преимущественным поражением сердечной системы, чаще встреча-
ется у женщин молодого возраста; вызывается в-гемолитическим
стрептококком группы А. В патогенезе заболевания имеют зна-
чение аллергические и иммунологические факторы. С учётом
клинических проявлений и лабораторных данных различают ак-
тивную и неактивную фазы и 3 степени активности процесса:
1-минимальная,2-средняя и 3-максимальная степень. По локали-
зации активного ревматического процесса выделяют кардит без
порока клапанов, кардит возвратный с пороком клапанов, кар-
дит без сердечных проявлений,артриты,васкулиты, нефрит и
т.д. У беременных ревматизм встречается в 2,3 - 6,3 % причём
обострение его возникает в 2,5 - 25 % случаев, чаще всего в
первые 3 и в последние 2 месяца беременности, а также в те-
чение первого года после родов.
Приобретённые ревматические пороки сердца составляют
75-90 % всех поражений сердца у беременных. Из всех форм по-
роков ревматического происхождения чаще всего наблюдаются
митральные пороки в виде сочетания недостаточности и стеноза
левого атриовентрикулярного отверстия, т.е. в виде комбини-
рованного митрального порока или митральной болезни. Однако
в клинической картине заболевания обычно преобладают призна-
ки либо митрального стеноза, либо недостаточности двухствор-
чатого клапана. Поэтому терминами "митральный стеноз" или
"митральная недостаточность" обозначаются не только чистые
формы пороков, но и те формы комбинированного поражения кла-
панов, при которых имеет место доминирование признака поро-
ка. Клинические симптомы митрального стеноза и митральной
недостаточности зависят от стадии заболевания согласно клас-
сификации А.Н.Бакулева и Е.А.Дамир 1ст.- полная компенсация,
2ст.- относительная недостаточность кровообращения. 3ст.-
начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения.
4ст.- выраженная недостаточность кровообращения, 5ст.- дист-
рофический период недостаточности кровообращения. Общеприня-
то, что недостаточность двухстворчатогоклапана небольшой
степени или комбинированный митральный порок с преобладанием
недостаточности обычно имеет благоприятный прогноз. Аорталь-
ные пороки встречаются значительно реже, чем митральные и
преимущественно сочетаются с другими пороками. Чаще всего
обнаруживается преобладание недостаточности аортального кла-
пана и реже стеноз. Прогноз при аортальном стенозе более
благоприятный, чем при недостаточности аортального клапана.
Врожденных пороков сердца и аномалий магистральных сосу-
дов в настоящее время описано более 50 форм. Частота врож-
дённых пороков сердца у беременных колеблется от 0,5 - 10 %
отвсех заболеваний сердца. Чаще всего у беременных обнаружи-
вается дефект межпредсердной перегородки, незаращение арте-
риального протока и дефект межжелудочковой перегородки. Бла-
годаря совершенствованию диагностической техники многие по-
роки выявляются ещё до наступления беременности, что даёт
возможность решать вопросы о сохранении или прерывании бере-
менности. Женщины с дефектом межпредсердной перегородки
(9-17%), незаращением артериального протока идефектом межже-
лудочковой перегородки (15-29%) достаточно хорошо переносят
беременность и роды. При классических "синих" пороках: тет-
раде Фалло, синдроме Эйзенмейгера,коарктации аорты, стенозе
устья легочной артерии развиваются очень грозный осложнения,
что приводит к летальному исходу 40 - 70 % беременных.
Кроме этих пороков течение беременности и родов могут ос-
ложнять миокардиты, миокардиодистрофии, миокардитический
кардиосклероз,нарушение ритма сердечных сокращений. В пос-
леднее время всё чаще встречаются беременные женщины пере-
несшие операцию на сердце до беременности и даже во время
беременности. Поэтому введено понятие о так называемом опе-
рированном сердце вообще и при беременности в частности.
Следует помнить о том, что далеко не всегда коррегирующие
операции на сердце приводят к ликвидации органических изме-
нений в клапанном аппарате или устранению врождённых анома-
лий развития. Нередко после хирургического лечения наблюда-
ется рецидив основного заболевания, например в виде рестено-
за при комиссуротомии. Поэтому вопрос о возможности сохране-
ния беременности и допустимости родов должен быть решён ин-
дивидуально до беременности в зависимости от общего состоя-
ния больной.
Каждая беременная, страдающая заболеванием ССС должна
быть госпитализирована не менее 3-х раз за беременность.
Первая до 12 нед. желательно специализирован ного стационара
для тщательного кардиологического и ревматологического обс-
ледования и решения вопроса о возможности пролонгировать бе-
ременность. При обнаружении 3 и 4 ст.риска показано прерыва-
ние беременности после кардиальной и антиревматической тера-
пии. Вторая госпитализация должна проводится в период наи-
больших гемодинамических нагрузок на сердце 28-32 нед. Для
обследования и проф. лечения. Прерывание в этот период неже-
лательно. Третья обязательная госпитализация должна быть за
2 нед. до родов для обследования и подготовки к родам, выра-
ботки плана родов.
Роды в срок (спонтанно или с родовозбуждением) допустимы
в тех случаях, допустимы в тех случаях, когда при дородовой
подготовке удалось значительно улучшить гемодинамические по-
казатели при благополучном состоянии плода. В связим с ухуд-
шением состояния беременной нередко встаёт вопрос о досроч-
ном родоразрешении. Наилучший результат даёт родовозбуждение
в 37-38 нед. План родоразрешения составляется консультативно
с участием акушера,кардиолога и реаниматолога. Выбор метода
строго индивидуальный для каждой больной в зависимости от
акушерской и соматической ситуации. Показания для кесарева
сечения строго ограничены. Период изгнания всем роженицам
необходимо укорачивать. У женщин с митральным стенозом И НЕ-
ДОСТАТОЧНОСТЬЮ кровообращения любой степени, с эндокарди-
том,с явлениями декомпенсации в предыдущих родах - наложение
выходных акушерских щипцов. А у остальных производством пе-
ринеотомии.
После рождения плода и отхождения последа наблюдается
прилив крови к внутренним органам (и в первую очередь к ор-
ганам брюшной полости) и уменьшение ОЦК в сосудах головного
мозга и коронарных. С целью предупреждения ухудшения состоя-
ния необходимо сразу после рождения ребёнка вводить кардио-
тонические средства. Родильницы с заболеваниями сердца могут
быть выписаны из род.дома не ранее чем через 2 нед. после
родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардио-
лога по месту жительства.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МАТКИ.
В процессе практической деятельности каждому акушеру-ги-
некологу приходится встречать больных миомой матки - одной
из наиболее распространённых опухолей половых органов жен-
щин. Среди гинекологических больных миома матки наблюдается
у 10-27 %. Миома матки-доброкачественная опухоль развивающа-
яся в мышечной оболочке матки - миометрии. Термин "миома
атки" является наиболее принятым потому,что даёт представ-
ление о развитии опухоли из миометрия. Миома матки состоит
из различных по своим размерам миоматозных узлов,располагаю-
щихся во всех слоях миометрия.
Этиология этого заболевания на сегодняшний день представ-
ляется как дисгормональное заболевание. В экспериментах она
развивается при длительном и непрерывном введении эстроген-
ных гормонов. "Зоны роста" приактивации их эстрогенами пре-