Аускультация живота
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
На момент курации:
Осмотр полости рта
Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Зубы санированы, 28 зубов.
Язык нормальной величины и формы, влажный, слегка обложенный беловатым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.
Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность гладкая.
Осмотр живота
Живот симметричный, не вздут, мягкий и безболезненный. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.
Перкуссия живота
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной интенсивности.
Пальпация живота
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий и безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.
Результаты глубокой пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко: слепая кишка пальпируется в правой паховой области в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластической консистенции, диаметром 3 см., смещаемого в пределах 1-2 см., безболезненная, неурчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Пальпация желудка и определение его нижней границы
Методом перкуссии и методом стетоакустической пальпации большой кривизны нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка. Методом глубокой пальпации большой кривизны и методом перкуторной пальпации (определение шума плеска) нижняя граница желудка не определяется.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.
Исследование желчного пузыря
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательные.
Исследование селезенки
По линии, проходящей на 4 см. кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя - на уровне IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за левую реберно-суставную линию. Размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см., длинник - 10 см.
Селезенка не пальпируется.
Пальпация печени
Нижний край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.
Перкуссия печени
| Верхняяграница | Нижняя граница | Высота печеночнойтупости | |
| Прав. пер. подмышечная линияПрав. среднеключичная линияПрав. окологрудинная линияПередняя срединная линия | YI ребро5 м/р4 м/р | X реброкрай ребернойдугина 2 см. нижекрая реб. Дугина 4 см. ниже основания мечевидного отростка грудины | 12 см.11 см.10 см. |
| Граница левой доли | не выступает за левую околгрудинную линию по краю реберной дуги | ||
Исследование поджелудочной железы
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Аускультация живота
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
На основании жалоб больного («голодные» боли в эпигастральной области, сезонного характера; общую слабость; кал черного цвета); данных общего осмотра (пульс с частотой 78 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД - 110/80 мм.рт.ст., гемоглобин 112 г/л, эритроциты 3,7х1012/л, ЭФГДС язва н/3 тела желудка 0,8х0,6х0,2 см, при пальпации живот мягкий, безболезненный). Был поставлен предварительный диагноз: язвенная болезнь, роническая язва тела желудка осложненная кровотечением.
ДАННЫЕ АНАЛИЗОВ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЭКГ от 24.05.08г.
Ритм синусовый, ЧСС - 76 в минуту Полувертикальная электрическая ось сердца.
Ректальное исследование:
На перчатке кал черного цвета, в ампуле оформленный кал.
УЗИ от 25.05.08г.
Печень увеличена за счет обеих долей, контуры ровные, паренхима однородно изменена по типу стеатоза. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.
Желчный пузырь увеличен (поперечник 33 мм.), овальной формы, стенки уплотнены, камней нет.
Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, паренхима умеренно диффузно уплотнена. Селезенка не увеличена.
Почки нормальных размеров и эхоструктуры. Справа отмечается умеренная дилятация чашечек до 15 мм. в диаметре. Патологических образований не выявлено.
Эзофагогастродуоденоскопия от 23.05.08г.
В пищеводе без особенностей, кардия смыкается. В нижней трети тела желудка по малой кривизне ближе к задней стенке имеется язвенный дефект диаметр дефекта 0,8х0,6х0,2 см., остановившееся кровотечение F-2А, эрозивно-геморрагический гастродуоденит.
Заключение. Хроническая язва нижней трети желудка, осложненная кровотечением.
Патологогистологическое исследование от 26.05.08г. после эндоскопии
В цитограмме из желудка клетки пролиферирующего железистого эпителия, клетки с признаками метаплазии и лимфоцитарной инфильтрации. Атипичных клеток не выявлено.
Серологические реакции от 27.05.08г.
RW - отрицательная.
Реакция на австралийский антиген - отрицательная.
Биохимический анализ крови от 25.05.08г.
АСТ 143 МЕ/л
АЛТ 165 МЕ/л
Креатинин 97,2 ммоль/л
Общий белок 69,0 г/л
билирубин 6,12 мкмоль/л
Калий 4,7 мкмоль/л
Натрий 137 ммоль/л
Исследование группы крови
Группа крови и резус-фактор А |II| Rh – (положительный)
Клинический анализ крови от 26.05.08г.
гемоглобин 112 г/л
эритроциты 3.7х1012 г/ л
цветной показатель 0.8
лейкоциты 5,9 х 109 /л
эозинофилы 1%
палочкоядерные 0%
сегментоядерные 73%
лимфоциты 23%
моноциты 3%
СОЭ 2 мм\ч
Коагулограмма от 26.05.08г.
Фибриноген - 2-4 г/мл
Заключение: Коагулограмма без патологических изменений.
Общий анализ мочи от 25.05.08г.
Цвет - светло-желтый
Реакция - ph = 5(кислая)
Удельный вес - 1020
Прозрачность - полная
Белок, сахар, ацетон, желчные пигменты - нет
Лейкоциты - 1-3 в п/зр
Эритроциты - 0-1 в п/зр
Заключение: Общий анализ мочи без патологических изменений.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
| ЯзваДля кровотечения при язве желудкахарактерно наличие соответствую-щего диагноза в анамнезе, такженаличие общих и местных призна-ков язвы желудка, кровотечение в этом случае обильное.Кал черного цвета, потеря сознания,слабость, головокружение, тошнота. | РакДля кровотечения при раке желудкахарактерно наличие соответствую-щего диагноза в анамнезе, такженаличие общих и местных призна-ков рака желудка, кровотечение в этом случае обычно не обильное, возникает на фоне раковой кахексии.Выявление атипичных клеток при цитологическом исследовании. |
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
На основании следующих данных
данные ЭФГДС язва н/3 тела желудка 0,8х0,6х0,2 см, остановившееся кровотечение F-2А, эрозивно-геморрагический гастродуоденит.
данные анамнеза заболевания (кал черного цвета, общие признаки анемии(слабость, головокружение, тошнота).
данные общего осмотра (бледность кожных покровов, низкое АД - 110/80 мм.рт.ст, пульс с частотой 78 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения).
данные анализов крови (низкое содержание гемоглобина и эритроцитов крови). гемоглобин 112 г/л, эритроциты 3.7х1012 г/ л.
Мы можем поставить клинический диагноз: Язвенная болезнь,
хроническая язва тела желудка осложненная кровотечением
ЛЕЧЕНИЕ.
Гемостатическая терапия: Кальций хлор 1% 200,0 в/в; Аминокапр. к-та 5% 100,0 в/в; Этамзилат натрия 12,5% 4,0 в/в; Глюкоза 5% 400,0 в/в; Квамател 20мг в/в 2 раз в день капельно;
Противоязвенная терапия – омез, де-нол, трихопол per os и т.д.
Холод на живот.
ДНЕВНИК
| Дата | Содержание |
| 24.05.08 | Состояние удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Тошноты и рвоты нет. Язык влажный. Пульс 76 ударов в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стула не было. |
| 25.05.08 | Жалоб не предъявляет. Объективно: температура 36.6, состояние больного средней тяжести. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный. |
| 30.05.08 | Жалобы: отсутствуют.Объективно: температура 36.6, состояние удовлетворительное. Пульс 87 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный.Заключение: Показания к выписке. |
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Морозов Г.С., 43 года. Ул. Строителей, 14-5, находится на стационарном лечении в хирургическом отделении городской больницы № 4 с 23.05.08 по 30.05.08г.
Диагноз: Хроническая язва тела желудка,
Осложнение: желудочное кровотечение.
Поступил по экстренным показаниям через 3 суток начала заболевания с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения. Анализы крови при поступлении: гемоглобин 112 г/л, эритроциты 3,7х1012/л, гематокрит 0,34. При поступлении по данным ЭФГДС язва н/3 тела желудка 0,8х0,6х0,2 см, остановившееся кровотечение F-2А, эрозивно-геморрагический гастродуоденит. В отделении проводилось многокомпонентное инфузионное гемостатическая терапия, этамзилат, аминокапроновая кистола, квамател в/в, этамзилат в/м, противоязвенная терапия – омез, де-нол, трихопол per os.