Практические рекомендации по созданию оперативных доступов для МИРМ:
1. Оптимальным малоинвазивным доступом к передней межжелудочковой ветви является левосторонняя передняя мини-торакотомия, из этого доступа также может быть выполнено шунтирование ее диагональных ветвей. Оптимальным доступом к правой коронарной артерии является нижняя продольная министернотомия. Шунтирование огибающей ветви может быть выполнено из левосторонней боковой торакотомии. Субксифоидальный и парастернальные доступы с объективных позиций не отвечают требованиям (принципам) адекватности и физиологичности.
2. Критическим размером мини-доступа является 4 см. Дальнейшая минимизация приводит к резкому ухудшению объективных и субъективных показателей, что свидетельствует об ее нецелесообразности.
3. При выполнении реваскуляризации миокарда из малоинвазивного доступа необходимо четкое определение топографии коронарных артерий для исключения возможности их ошибочной идентификации. Экспозиции шунтируемой коронарной артерии всегда должна предшествовать полноценная ревизия всех сердечных структур с использованием постоянных ориентиров.
4. Для улучшения экспозиции шунтируемых коронарных артерий в условиях мини-доступа следует использовать ряд технических приемов, вклад которых в обеспечение экспозиции различен; основной манипуляцией является наложение турникетов (стабилизаторов) на коронарную артерию, в меньшей степени имеется эффект от тракций за перикардиальные держалки и подкладывания салфеток под сердце; эффект от гипервентиляции одного легкого и от изменения положения тела объекта – незначительный.
5. Использование двух доступов для малоинвазивного шунтирования двух коронарных артерий следует считать вынужденной мерой, во многом нивелирующей преимущества миниинвазивных доступов из-за резко увеличивающейся травматичности и сомнительного косметического эффекта. Сочетание двух операционных доступов не дает дополнительных преимуществ ни в плане возможности шунтирования третьей коронарной артерии, ни в плане облегчения манипуляций на первой и второй коронарных артериях. В случаях невозможности выполнения шунтирования нескольких артерий из одного доступа предпочтение следует отдавать продольной стернотомии.
6. С целью объективной оценки эндохирургических доступов для мобилизации артериальных кондуитов может быть использована модифицированная нами методика А.Ю. Созон-Ярошевича на основе следующих критериев: расстояние до объекта; амплитуда движений инструмента; угол операционного действия; эффективный угол операционного действия; «слепые» зоны. 7. Использование эндоскопической методики выделения артериальных кондуитов и применение сложных конструкций (секвенциальные, композитные шунты, использование ретроградного кровотока по внутренней грудной артерии) позволяет производить шунтирование нескольких коронарных артерий из одного минидоступа.
Заключение:
На сегодняшний день накоплено большое количество сведений, касающихся особенностей топографической анатомии и технологии малоинвазивного шунтирования коронарных артерий. Продолжается разработка и топографо-анатомическая оценка новых способов МИРМ в соответствии с технологическими, анатомическими и клиническими критериями. На основании имеющихся данных сформулированы правила и практические рекомендации по проведению МИРМ.
Таким образом, процессы изучения технологических аспектов МИРМ, разработки новых малоинвазивных способов коронарного шунтирования, их оценки и исследование анатомо-топографических особенностей коронарных артерий тесно связаны в единый метод научного познания, который требует от врачей высокого уровня теоретической подготовки в данной области.
Список литературы
С.Д. Климовский. Топографо-анатомическое обоснование доступов для малоинвазивного шунтирования коронарных артерий. Афтореф. дисс.канд.мед. наук. – М, 2006
Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Под ред. В.В. Кованова – М., 1995
Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. Ю.М. Лопухина – М., 2001
Г.П. Власов, А.С. Ермолов, Н.О. Травин. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда с эндохирургической поддержкой. Грудн. и серд.-сос. хир. 1999, 1
Г.П. Власов, А.С. Ермолов, К.С. Дейнека. Альтернативные подходы к малоинвазивной реваскуляризации миокарда. Consilium Medicum. 1999 7, (6)
N.O. Travine. Topographic estimation of surgical approaches in minimally invasive coronary artery bypass. Interactive cardiovascular and thoracic surgery. 2004, 3, (1)