| Источник | Препарат; дозы | Септические осложнения | Летальность |
| Pedersoli P. и соавт. [33] | Имипенем/циластатин; 0,5 г 3 раза в/в | В группе лечения у 5 (12,2%) из 41 больного, в контроле у 10 (30,3%) из 33 (p < 0,01) | В группе лечения 3 (7,3%) из 41, в контроле 4 (12,1%) из 33 |
| Sainio V. и соавт. [44] | Цефуроксим; 1,5 г 3 раза в/в | На одного больного в группе лечения - 1,0, в контроле - 1,8 (p < 0,01); число операций в группе лечения - 8, в контроле - 36 (p < 0,012) | В группе лечения 3,3% (1 из 30), в контроле - 3,3% (7 из 30), p < 0,03 |
| R. Delcenserie и соавт. [43] | Амикацин +цефтазидим + метронидзол | В группе лечения (23 больных) - 0 в контроле (23 больных) - у 7 больных (p < 0,03) | Не достоверно |
Таблица 3. Антибиотикопрофилактика при остром панкреатите.
Оптимальная длительность АПиТ при ПН зависит от комплекса факторов, определяющих риск развития панкреатической инфекции:
масштаб некротического поражения поджелудочной железы и парапанкреатического пространства;
сроки инфицирования “стерильных” тканей от начала заболевания в этих зонах;
характер и время хирургического вмешательства.
В этой связи длительность АПиТ широко варьирует — от 5 до 30 сут — и предполагает смену 2—3 антибактериальных режимов.
Особый интерес представляет альтернативный режим — селективная деконтаминация кишечника (СДК).
2.3. Селективная деконтаминация кишечника при ПН.
Идея СДК при ПН соответствует основным стратегическим позициям, лежащим в основе метода профилактики септических осложнений в абдоминальной хирургии и интенсивной терапии. Энтеральное применение антибактериальных препаратов при ПН направлено на элиминацию потенциально патогенной микрофлоры из просвета желудочно-кишечного тракта для предотвращения транслокации бактерий и инфицирования некротических тканей у больного.
Положительные результаты СДК во многих экспериментальных исследованиях, а также положительный 10-летний мировой опыт использования этого режима профилактики септических осложнений в отделениях интенсивной терапии различного профиля позволили продолжить оценку ее эффективности при ПН. В частности, E. Luiten и соавт. провели клинические исследования СДК у больных ПН. При изучении эффективности применения этого режима АПиТ (пероральные прием и ректальное введение колистина, амфотерицина и норфлоксацина в сочетании с парентеральным введением цефотаксима) до полной элиминации грамотрицательной микрофлоры из ротовой полости и прямой кишки у 102 больных ПН установлено достоверное уменьшение летальности с 35 до 22% (p < 0,05) при доказательном уровне снижения инфекционных осложнений с 38 до 18% (p < 0,03) и количества повторных операций в основной группе больных. Эти данные соответствуют современным результатам СДК в клинической практике у больных хирургического профиля, полученным нами при анализе мировой литературы (табл. 4).
| Источник | Режим СДК | В/в режим | Респираторная инфекция | Летальность | ||
| СДК + в/в | I | II | I | II | ||
| P. Blair [47] | П + Т + А | Цефтриаксон | 12/161 | 38/170 | 24/16 | 32/170 |
| F. Cockerill (1992) | П + Г + Н | “ “ | 4/75 | 2/75 | 11/75 | 16/75 |
| S. Jacobs (1992) | П + Т + А | “ “ | 0/45 | 4/46 | 14/45 | 23/46 |
| A. Kerver [52] | П + Т + А | “ “ | 5/49 | 31/49 | 14/49 | 15/47 |
| C. Urich (1989) | П + N + А | Триметоприм | 7/55 | 26/57 | 22/55 | 33/57 |
| C. Verwaest (1997) | П + Т + А | “ “ | 31/200 | 40/185 | 47/220 | 40/220 |
| R. Winter (1992) | П + Т + А | Цефтазидим | 3/91 | 17/92 | 33/91 | 40/92 |
| Всего: | 62/676 (9,2%) | 168/672 (25,0%) | 165/696 (23,7%) | 199/707 (28,1%) | ||
| СДК без в/в | ||||||
| F. Cerra [46] | N` + Н | - | - | 13/25 | 10/23 | |
| A. Korinek (1993) | П + Т + А + ванкомицин | 20/96 | 37/95 | 22/96 | 17/95 | |
| Всего: | (20,8%) | (39%) | 35/121 (29,0%) | 27/118 (23,0%) | ||
| Примечание. I - основная группа, II - контрольная; П - полимиксин, Т - тобрамицин, А - амфотерицин, N - норфлоксацин, Н - нистатин. | ||||||
Таблица 3. Эффективность СДК у больных хирургического профиля.
Заключение:
Таким образом, сегодня многие вопросы тактики и оценки эффективности АПиТ при ПН далеки от окончательного решения. Однако имеющиеся в литературе данные и собственный клинический опыт позволяют наметить основные пути снижения риска развития и лечения гнойно-септических осложнений ПН.
Диагноз ПН является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения и действующих на всех этиологически значимых возбудителей.
Дифференцировать сразу цель назначения антибиотиков при ПН — профилактическую или лечебную — во многих случаях крайне сложно, учитывая высокий риск “оккультного”инфицирования некротической поджелудочной железы и сложность его документации клинико-лабораторными методами в реальном режиме времени.
Нередкое развитие при ПН фатального сепсиса требует немедленного назначения антибактериальных средств с максимальным эффектом и минимальным побочным действием. Фактор эффективности должен доминировать над фактором стоимости.
Препаратами выбора как для профилактического, так и лечебного применения являются: карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколений + метронидазол; фторхинолоны + метронидазол; защищенные уреидопенициллины (пиперациллин/тазобактам).
Принимая во внимание роль интестиногенной транслокации бактерий в генезе инфекционных осложнений ПН в схему антимикробной терапии целесообразно включать СДК (в частности, фторхинолоны в комбинации с полимиксином).
Данные литературы позволяют считать ПН фактором риска развития грибковой суперинфекции, что определяет целесообразность включения антифунгальных средств (флуконазол) в программу лечения больных.
Антибактериальная терапия при ПН должна продолжаться до полного регресса симптомов системной воспалительной реакции.
Учитывая динамику патологического процесса при ПН (стерильный/инфицированный) и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств для эффективной антибактериальной терапии, следует предусмотреть возможность смены нескольких режимов.
В заключение следует подчеркнуть, что решение вопроса об эффективной АПиТ при ПН требует дальнейших клинических исследований.
Список литературы
Б.Р.Гельфанд, С.З.Бурневич, Е.Ц.Цыденжапов, А.Н.Брюхов. Антибиотикопрофилактика и терапия при панкреонекрозе. Антимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре. – М., 2003
М.Е. Ничитайло, Е.Б. Медвецкий, В.В. Петрушенко. Принципы антибиотикопрофилактики и антибактериальной терапии при панкреонекрозе. Вестн. Винницкого НМУ. 2006, 10, (2)
М.Н. Зубков. Современные аспекты антибиотикопрофилактики и антимикробной терапии панкреатогенных инфекций. Фарматека: международный медицинский журнал. 2006, 4
О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский. Болезни поджелудочной железы. Этиологические аспекты терапии хронических панкреатитов. Consilium Medicum. 2005 7, (6)
Z. Dambrauskas, A. Gulbinas, J. Pundzius, G. Barauskas. Meta-analysis of prophylactic parenteral antibiotic use in acute necrotizing pancreatitis. Mrdicina. 2007, 43, (4)
А.Е. Гуляев, С.В. Лохвицкий, В.Г. Ширинский. Антимикробная профилактика в хирургии. – М., 2003
С.В. Яковлев. Антибактериальная терапия интраабдоминальных инфекций: логика выбора режима эмпирической терапии. Consilium Medicum. 2002, экстра-выпуск
R. Bittner, S. Block, M. Buchler, H.G. Beger. Pancreatic abscess and infected pancreatic necrosis. Dig. Dis. Sci., 1987, 32, (10)
H.S. Ho, C.F. Frey. The role of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis. Arch. Surg., 1997, 132
Хирургические болезни. Под. ред. М.И. Кузина. – М., 2006