Негастроинтестинальные проявления хеликобактерной инфекции (стр. 1 из 2)

С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор,

Т. В. Гасилина, кандидат медицинских наук, Е. М. Лукьянова

РГМУ, Москва

За два десятилетия, прошедшие с момента открытия австралийскими учеными B. J. Marshall и J. R.Warren (1983) пилорического хеликобактера (НР), накопилось достаточно много данных, позволяющих выдвинуть предположение о существовании негастроинтестинальных проявлений хеликобактерной инфекции (рис.1). Причем эти данные нередко имеют весьма противоречивый характер. В большинстве случаев требуется проведение дополнительных углубленных исследований, а возможные патогенетические механизмы негастроинтестинальных эффектов НР-инфекции остаются практически неизученными. Большинство работ посвящено связи НР и развития ИБС, сахарного диабета, а также ряда заболеваний кожи. Наибольшее число исследований посвящено связи НР-инфекции и ИБС, что, видимо, не случайно, так как заболевания сердца остаются на первом месте среди причин смерти у взрослого населения.

Рисунок 1. Место хеликобактерной инфекции при негастроинтестинальных заболеваниях

НР и ИБС. Действительно, в наибольшем числе работ, посвященных негастроинтестинальным поражениям при хеликобактерной инфекции, рассматривается связь НР с патологией сердечно-сосудистой системы, но единства среди авторов этих исследований нет: часть исследователей убеждена в том, что НР повышает риск ИБС по крайней мере в два раза; есть ученые, которые придерживаются противоположного мнения. Интересно, что и те и другие делают свои выводы на основании обследования значительных групп пациентов и здоровых лиц.

В частности, Murray L. J. и соавт. при обследовании 1182 мужчин и 1198 женщин в возрасте 25-64 лет выявили связь, хотя и недостоверную, между инфицированием и развитием ИБС (odds ratio 1,51 (95% доверительный интервал 0,93-2,45, p = 0,1) [17]. В другом исследовании Pellicano R. и соавт. пришли к выводу, что НР достоверно чаще встречается в группе больных с инфарктом миокарда, чем в популяции в целом (77% по сравнению с 59%, p<0,05; odds ratio 2,36 при 95% доверительном интервале 1,08-5,31) [21]. Показано также, что уровень антихеликобактерных IgG выше у лиц, погибших от заболеваний сердца (151 ng/ml), по сравнению с выжившими после перенесенного инфаркта миокарда (88 ng/ml) (p = 0,034), а у больных с инфарктом миокарда выше по сравнению с уровнем в контрольной группе (58 ng/ml) (p = 0,039) [1]. При этом риск ИБС выше у лиц, инфицированных вирулентными CagA+ штаммами НР [20].

В то же время McDonagh T. A. и соавт. указывают лишь на умеренно повышенную частоту инфицирования среди пациентов с инфарктом миокарда по сравнению с популяцией [14], а Wald N. J. и соавт. в ходе масштабного обследования, в котором приняли участие 21 520 мужчин в возрасте 35-64 лет, не выявили связи между инфицированием НР и риском ИБС [29].

Возможные пути реализации эффекта НР на сердечно-сосудистую систему до конца не установлены. Наиболее распространена точка зрения, что повышенный кардиоваскулярный риск у пациентов, инфицированных НР, определяется возможностью повышения фибриногена, снижения HDL-холестерола, повышения гомоцистеина и возможными перекрестными иммунологическими реакциями на белки человека и бактерий [27]. Некоторые авторы, однако, оспаривают факт влияния НР на уровень фибриногена [17, 19], равно как и на другие классические факторы риска развития ИБС, встречающиеся примерно с одинаковой частотой как у инфицированных, так и неинфицированных лиц [21]: уровень холестерола и глюкозы в крови, повышение АД. От наличия или отсутствия НР не зависят также уровни факторов свертывания крови PAI-1, vWF, фактора VII [19]. В то же время уровень триглицеридов в крови у инфицированных лиц выше, чем у неинфицированных [18].

И все же имеющиеся данные позволяют утверждать, что НР может быть связан с цереброваскулярными заболеваниями и коронарным атеросклерозом. По данным Markus H. S. и соавт., цереброваскулярные поражения достоверно ассоциируются с присутствием НР (odds ratio 1,78, 95% доверительный интервал 1,14-2,77). Показано, что среднее значение степени каротидного стеноза выше у инфицированных лиц [соответственно 37,3 (29,7)% по сравнению с неинфицированными — 27,9 (26,2)%, p = 0,01] [12]. Связь степени сужения сосудов сердца с инфицированием НР показана также Ossei-Gerning N. и соавт. [19]. По данным Whincup P. H. и соавт., инфицирование НР наблюдалось не только у 70% больных с инфарктом миокарда (odds ratio 1,77, 95% доверительный интервал 1,06-2,95, p=0,03), но и у 68% больных с инсультом (odds ratio 1,57, 95% доверительный интервал 0,95-2,60, p = 0,07), что указывает на общий сосудистый механизм поражения [30].

Возможно, атерогенный эффект НР обусловлен повышением уровня гомоцистеина в крови, что связано со снижением содержания в организме фолиевой кислоты и кобаламина. Вероятно, речь также может идти о существовании аутоиммунного механизма с агрессией против эндотелиальных клеток [22]. Показано, что компоненты атеросклеротических бляшек реагируют с anti-VacA и anti-CagA антителами и, хотя результаты определения ДНК НР в самих атеросклеротических бляшках весьма противоречивы [5], существуют доказательства, что anti-CagA антитела непосредственно взаимодействуют с некоторыми белками сосудистой стенки [7].

Таким образом, результаты различных исследований, направленных на изучение роли НР в развитии ИБС, чрезвычайно противоречивы. Предстоит еще многое сделать, чтобы окончательно определить значение данного микроорганизма в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы, особенности механизмов возможного воздействия. Скорее всего, имеет место медленно прогрессирующий аутоиммунный процесс, инициируемый НР, способствующий наряду с другими факторами развитию атеросклероза и приводящий к ИБС, а у некоторых больных к нарушению мозгового кровообращения.

В этой связи хотелось бы привести отнюдь не новые результаты исследований Mendall M. A. и соавт., представивших достоверные данные НР в развитии ИБС (odds ratio 2,28, хи2=7,35, p=0,007). Исследователи отметили влияние социально-экономических условий жизни в детстве на возможность развития ИБС, определяемую НР [15]. Следовательно, на сегодняшний день мы не можем исключить, что профилактика инфицирования НР, проводимая в детском возрасте, играет важную роль в профилактике развития ИБС у взрослых.

НР и сахарный диабет. Достаточно большое количество исследований посвящено роли НР в эволюции сахарного диабета 1-го типа у детей (рис. 2). Подавляющее большинство исследователей отмечают более высокую частоту инфицирования НР больных детей с сахарным диабетом по сравнению с уровнем инфицирования в соответствующей по возрасту популяции. При обследовании 88 детей с сахарным диабетом 1-го типа Arslan D. и соавт. выявили антихеликобактерные-IgG антитела у 49 из 88 (55,6%) больных и у 13 из 42 (30,9%) здоровых детей (p<0,01). Следует особо подчеркнуть, что инфицированность определяется давностью диабета: длительность заболевания среди инфицированных детей была достоверно выше, чем у неинфицированных. Begue R. E. и совт. отметили, что инфицированным НР детям требуется большая суточная доза инсулина, а уровень гликозилированного гемоглобина у них достоверно выше [3].

Рисунок 2. Патогенетические механизмы, связанные с НР, при сахарном диабете 1-го типа

По данным Salardi S. и соавт., в первые годы заболевания сахарным диабетом частота инфицирования детей HP не отличается от таковой в популяции (с учетом возраста, пола, этнического и социально-экономических факторов), однако увеличивается с возрастом и достигает максимальных значений у детей старше 12 лет. Авторы предположили, что развитие атрофического гастрита у больных с длительно текущим сахарным диабетом связано с НР-инфекцией [26]. То обстоятельство, что инфицированность НР нарастает с возрастом и зависит от длительности заболевания диабетом, отметили многие авторы. Подтверждено также, что от того, как давно пациент страдает диабетом, также зависит частота выявления антител к париетальным клеткам желудка и островковым клеткам поджелудочной железы [2]. Кроме того, у инфицированных НР детей, больных сахарным диабетом, чаще выявляются антитела к белкам коровьего молока [23].

Справедливости ради следует отметить наличие немногочисленной группы исследователей, отрицающих какое-либо значение НР-инфекции при сахарном диабете. Так, Dore M. P. и соавт. в ходе исследования, в котором принял участие 891 ребенок, установили, что среди больных сахарным диабетом 1-го типа инфицирование НР встречается достоверно реже, чем у детей без диабета (25% по сравнению с 9% соответственно; p = 0,1), причем эти данные не зависят от возраста детей [6]. Подобные наблюдения требуют отдельного рассмотрения, а их результаты могут быть связаны с какими-то особенностями обследованных групп.

Исходя из имеющихся данных, можно сделать вывод, что НР, конечно же, не является причиной сахарного диабета, но способен усугублять его течение. Наличие сахарного диабета у ребенка на протяжении более или менее длительного периода времени способствует колонизации НР. Можно предположить, что персистенция НР, как это наблюдается и в других ситуациях, инициирует выработку аутоантител, в том числе усиливает выработку антител к ткани поджелудочной железы. Как известно, выработка аутоантител к островковым клеткам лежит в основе сахарного диабета 1-го типа, а инфицирование НР способно усилить этот процесс. Подтверждает данную гипотезу тот факт, что у инфицированных НР больных чаще наблюдаются признаки декомпенсации диабета: повышение уровня гликозилированного гемоглобина, необходимость увеличивать суточную дозу инсулина. Развитие атрофического гастрита у части больных имеет аутоиммунную основу, так как показана повышенная выработка антител к париетальным клеткам желудка, которая, в свою очередь, может определяться аутоиммунной природой сахарного диабета 1-го типа или быть инициирована персистенцией НР. В то же время возможность развития атрофического гастрита у больного с НР-инфекцией определяется особенностями генотипа интерлейкина-1b больного [13]. Роль интерлейкинового статуса показана также при диабетической нефропатии [11]; с одной стороны, это подтверждает возможность реализации этого неспецифического механизма, а с другой стороны, позволяет предположить, что существует связь между НР-инфекцией и поражением почек. Последний аспект, однако, остается совершенно неизученным. Таким образом, мероприятия по определению антихеликобактерных антител можно рекомендовать включать в план обследования детей с сахарным диабетом, а при необходимости — проводить эрадикационную терапию.