1.5.2. Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений.
Для проведения антибактериальной профилактики и терапии имеют существенное значение факторы риска, обусловленные патогенностью микроорганизмов. Инфекция предполагает наличие значительного числа микроорганизмов, способных оказывать патогенное действие. Точное их число определить фактически невозможно; по-видимому, оно зависит от вида микроорганизма, а также от факторов риска, обусловленных состоянием больного. Факторы риска, связанные с патогенными микроорганизмами, в частности такие, как вирулентность, исследовать сложно, как и их роль в многофакторной этиологии раневой инфекции. Однако факторы риска, связанные с состоянием больного, особенностями оперативного вмешательства, характером патологического процесса, послужившего основанием для хирургической операции, подлежат объективной оценке и должны учитываться при выполнении профилактических мероприятий (Табл. 5).
| Факторы риска | Возрастание риска (относительно среднего числа нагноений) |
| Травматичность оперативного вмешательства | 4,1 |
| Продолжительность операции более 3 ч | 3,9 |
| Выпот в брюшной полости: | 2,7 |
| гнойный | 3,4 |
| серозный | 1,9 |
| Дренирование через основную рану | 2,4 |
| Возраст старше 60 лет | 2,0 |
| Вскрытие полого органа во время операции | 1,75 |
| Злокачественные новообразования | 1,7 |
| Ожирение | 1,6 |
| Сопутствующие хронические заболевания | 1,25 |
| Случайные нарушения асептики | 1,1 |
| Экстренность операции | 1,05 |
Таблица 5. Факторы риска нагноения операционных ран.3
Меры воздействия на очаг оперативного вмешательства, направленные на предупреждение инфекционных осложнений, можно разделить на 2 группы: специфические и неспецифические.
К неспецифическим мерам относятся средства и методы, направленные на повышение общей реактивности организма, его устойчивости к любым неблагоприятным воздействиям, увеличивающим восприимчивость организма к инфекции, на улучшение операционных условий, техники оперативного вмешательства и т.п. Задачи неспецифической профилактики решаются в период предоперационной подготовки больных.
К ним относятся:
нормализация гомеостаза и обмена веществ
восполнение кровопотери
противошоковые мероприятия
нормализация белкового, электролитного баланса
совершенствование техники операции, бережное обращение с тканями
тщательный гемостаз, сокращение времени операции
На частоту раневых инфекций влияют такие факторы, как возраст больного, истощение, ожирение, облучение места операции, квалификация хирурга, проводящего вмешательство, а также сопутствующие состояния (сахарный диабет, иммуносупрессия, хроническое воспаление). Однако строгого соблюдения правил асептики и антисептики при проведении хирургических операций в ряде случаев оказывается недостаточно.
Под специфическими мерами следует понимать различные виды и формы воздействия на вероятных возбудителей бактериальных осложнений, т.е. применение средств и методов воздействия на микробную флору, и прежде всего назначение антибиотиков.
1. Формы воздействия на возбудителя: санация очагов инфекции
применение антибактериальных средств на путях передачи инфекции (внутривенное, внутримышечное, эндолимфатическое введение антибиотиков)
поддержание минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибактериальных препаратов в зоне операции - месте повреждения тканей (антисептический шовный материал, иммобилизованные антибактериальные препараты на имплантатах, подведение антисептиков через микроирригаторы)
2. Иммунокоррекция и иммуностимуляция.
Послеоперационные инфекционные осложнения могут быть различной локализации и характера, но основные из них следующие:
нагноение раны
пневмония
внутриполостные осложнения (абдоминальные, плевральные абсцессы, эмпиема)
воспалительные заболевания мочевых путей (пиелит, пиелонефрит, цистит, уретрит)
сепсис
Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.
Основные положения антибиотикопрофилактики (Табл. 6), которыми должен руководствоваться врач, назначая тот или иной антибиотик, выбор антибактериального препарата для профилактики определяются следующими требованиями:
препарат должен быть активным в отношении вероятных возбудителей инфекционных осложнений (антимикробный спектр и предполагаемая чувствительность);
антибиотик не должен вызывать быстрое развитие резистентности патогенных микроорганизмов;
препарат должен хорошо проникать в ткани – зоны риска инфицирования;
период полувыведения антибиотика после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всего периода операции;
антибиотик должен обладать минимальной токсичностью;
препарат не должен влиять на фармакокинетические параметры средств для анестезии, особенно миорелаксантов;
препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность.
| Положения | Комментарии |
| Продолжительность профилактики | В большинстве случае достаточно одной дозы. При продолжительности операции более 3 ч или наличии факторов риска рекомендовано повторное введение препарата |
| Преимущество по сравнению с послеоперационным лечением | 1. Минимум побочных эффектов 2. Меньше риск возникновения резистентности микроорганизмов 3. Экономически целесообразна |
| Принципы выбора антибактериального препарата | 1. Оценить риск аллергии 2. Учитывать предполагаемые возбудители 3. Использовать рекомендованные схемы профилактики 4. Избегать токсичных антибиотиков 5. Учитывать данные о микробиологическом профиле конкретного учреждения (госпитальные штаммы и их резистентность к антибиотикам) 6. Необходимо учитывать фармакокинетические характеристики препарата (выраженная элиминация через желчевыводящие пути может приводить к изменению микрофлоры кишечника) |
| Режим дозирования | 1. Внутривенное введение до операции во время вводного наркоза с целью получения бактерицидного эффекта к началу операции 2. Если продолжительность операции вдвое превышает период полувыведения антибиотика, повторить его введение |
Таблица 6. Основные положения антибиотикопрофилактики.1
Ориентировочные схемы профилактики послеоперационных осложнений в хирургии:1
Операции на органах брюшной полости (желудок, желчный пузырь, толстая кишка):
Операции на желудке
Актуальные микроорганизмы: стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, анаэробные бактерии.
Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина I или II поколения или одна доза амоксициллин/клавулановой кислоты.
Достаточно одной дозы, так как многократное введение не дает преимущества.
Антибиотикопрофилактика не показана при селективной проксимальной ваготомии.
Холецистэктомия (в том числе лапароскопическая) при хроническом холецистите
Актуальные микроорганизмы: стафилококки, кишечная палочка, энтерококки, стрептококки, анаэробные бактерии.
Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина I или II поколения или одна доза амоксициллин/клавулановой кислоты.
Достаточно одной дозы.
Дополнительное назначение антианаэробных препаратов не является обязательным.
При оперативном вмешательстве по поводу острого холецистита, холангита и при механической желтухе рекомендована антибактериальная терапия.
Операции на ободочной и прямой кишке
Актуальные микроорганизмы: аэробные и анаэробные, главным образом грамотрицательные бактерии.
Антибиотикопрофилактика – одна доза амоксициллин/клавулановой кислоты или цефалоспорина II поколения в комбинации с метронидазолом.
Пероральная деконтаминация кишечника антибиотиками является желательной (для этого можно использовать фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, амикацин), полимиксин) [3].