Повторная рожа лица (стр. 2 из 2)
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб больной на жар, разбитость, боли в пояснице, отечность и покраснение кожи век, носа, щек.
На основании анамнез заболевания: начало острое после перенесенной ангины и переохлаждения, когда появились температура до 38,3 градусов, озноб, боль в пояснице, разбитость. В те же сутки на кончике и левом крыле носа появился участок уплотнения и инфильтрации розового цвета, с четкими неправильными границами. В течение суток процесс распространился на спинку носа, веки, область щек. Кожный покров приобрел напряженность, эритоматозный оттенок. На спинке носа появились пузыри, заполненные прозрачной жидкостью.
На основании анамнеза жизни: наследственность по роже отягощена со стороны матери.
На основании эпидемиологического анамнеза: в 1984 году перенесла рожу левой голени.
На основании осмотра: кожный патологический процесс ограниченный с локализацией на коже носа, век, щек. Кожный покров в области патологического процесса пастозный, напряженный, с эритематозным оттенком, отмечается гиперестезия. По периферии патологического процесса определяются зона шелушения, корочки.
Предварительный диагноз: повторная рожа лица, эритематозно-буллезная форма, средней степени тяжести.
План обследования
ОАК
ОАМ
Данные специальных методов исследования
Общий анализ крови от 24.02.09:
гемоглобин – 135 г/л
эритроциты – 4,0*1012/л
ЦП – 0,9
СОЭ – 52 мм/час
лейкоциты – 11,8*109/л
палочкоядерные – 4%
сегментоядерные – 61%
эозинофилы – 1%
лимфоциты – 38%
моноциты – 5%
Заключение: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, значительное увеличение СОЭ.
Общий анализ мочи от 24.02.09:
Цвет мочи соломенно--желтый
Прозрачность - прозрачная
Относительная плотность 1.015
Реакция – 6,1
Белок –
сахар –
билирубин –
кетоновые тела –
реакция на кровь - отрицательная
лейкоциты - отсутствуют
эпителий плоский – 2 - 3 в поле зрения
Заключение: без патологии.
Дифференциальный диагноз
Рожу следует дифференцировать с кожной формой сибирской язвы.
При сибирской язве отмечается характерный эпидемиологический анамнез – это заболевание с/х работников, возникающее при контакте с больными животными и их трупами. У данной больной в эпиданамнезе отмечается рожа левой голени в 1984 году, также наследственная предрасположенность (рожей страдала мать).
При сибирской язве лихорадка и интоксикация следуют после появления кожных высыпаний. У данной больной лихорадка и интоксикация предшествуют кожным проявлениям патологического процесса.
При сибирской язве отек в области высыпаниях рыхлый, бесцветный. Отмечается снижение температуры, чувствительности в области патологического процесса. У больной очаг инфильтрации эритематозным, горячий, уплотненный, отмечается гиперестезия.
Следовательно – больше данных за рожу.
Обоснование окончательного клинического диагноза
Повторная рожа лица, эритематозно-буллезная форма, средней степени тяжести.
На основании жалоб больной на жар, разбитость, боли в пояснице, отечность и покраснение кожи век, носа, щек.
На основании анамнез заболевания: начало острое после перенесенной ангины и переохлаждения, когда появились температура до 38,3 градусов, озноб, боль в пояснице, разбитость. В те же сутки на кончике и левом крыле носа появился участок уплотнения и инфильтрации розового цвета, с четкими неправильными границами. В течение суток процесс распространился на спинку носа, веки, область щек. Кожный покров приобрел напряженность, эритроматозный оттенок. На спинке носа появились пузыри, заполненные прозрачной жидкостью.
На основании анамнеза жизни: наследственность по роже отягощена со стороны матери.
На основании эпидемиологического анамнеза: в 1984 году перенесла рожу левой голени.
На основании осмотра: кожный патологический процесс ограниченный с локализацией на коже носа, век, щек. Кожный покров в области патологического процесса пастозный, напряженный, с эритематозным оттенком, отмечается гиперестезия. По периферии патологического процесса определяются зона шелушения, корочки.
Предварительный диагноз: повторная рожа лица, эритематозно-буллезная форма, средней степени тяжести.
На основании лабораторных и инструментальных методов исследования: ОАК от 24.02.09 – заключение: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, значительное увеличение СОЭ.
Лечение
Стол 15
Режим палатный
Rp: Penicillini 1000000 ЕД.
D.S. вводить в\м 4 раза в день, предварительно развести в 5 мл новокаина.
Rp: Tab. Indometacini 0,025 № 10
D.S. по 1 таб. 2 раза в день.
Индометацин относится к группе нестероидных противовоспалительных средств. Препарат обладает противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим, а также некоторым антиагрегантным действием. Механизм действия препарата связан с ингибированием биосинтеза простагландинов и других провоспалительных факторов.
Rp.: Tab. Suprastini 0,025 N. 20
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день
C целью десенсибилизации. Антигистаминное, противоаллергическое. Блокирует гистаминовые H1-рецепторы и уменьшает проницаемость капилляров. Предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций. Оказывает седативное и выраженное противозудное действие. Обладает периферической антихолинергической активностью, умеренными спазмолитическими свойствами.
Rp. Sol. Cyanocobalamini 0,02% - 1 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно через день.
Цианокобаламин (витамин B12, Cyanocobalaminum). Обладает высокой биологической активностью. Участвует в синтезе лабильных метильных групп, образовании метионина, нуклеиновых кислот, холина. Оказывает благприятное влияние на функции нервной системы. Применяется в качестве общеукрепляющего средства.
Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2,5 % 1 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. Пo 1 мл внутримышечно
Витамин B1. Играет важную роль в углеводном, белковом и жировом обмене, а также в процессах проведения нервного возбуждения в синапсах. Защищает мембраны клеток от токсического воздействия продуктов перекисного окисления.
Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml
D.t.d. N. 20 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день.
Аскорбиновая кислота (витамин C, Acidum ascorbinicum). Обладает выраженными восстановительными свойствами за счет наличия в молекуле диэнольной группы. Участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов в организме, способствует синтезу стероидных гормонов, образованию коллагена и уплотнению клеточных мембран капилляров.
Rp.: Aeviti
D.t.d.N. 50 in caps.
S. По 1 капсуле 1 раз в сутки после еды.
Комбинированный препарат, действие которого определяется свойствами входящих в его состав витаминов А и Е. Ретинол (витамин А) участвует в формировании зрительных пигментов, необходимых для нормального сумеречного и цветового зрения; обеспечивает целостность эпителиальных тканей, регулирует рост костей. Токоферол (витамин Е) обладает антиоксидантными свойствами, обеспечивает защиту ненасыщенных жирных кислот в мембранах от липопероксидации; участвует в формировании межклеточного вещества, коллагеновых и эластических волокон соединительной ткани, гладкой мускулатуры сосудов, пищеварительного тракта. Аевит восстанавливает нарушенное капиллярное кровообращение, нормализует капиллярную и тканевую проницаемость, повышает устойчивость тканей к гипоксии.
Этапный эпикриз
Больная -, 56 лет. Находится на лечении во 2 отделении Оренбургской муниципальной городской клинической инфекционной больнице с 7.02.09 по 17.02.09. Поступила на вторые сутки от начала заболевания в состоянии средней степени тяжести. Диагноз при поступлении: повторная рожа лица, эритематозно-буллезная форма, средней степени тяжести.
Клинический диагноз: повторная рожа лица, эритематозно-буллезная форма, средней степени тяжести.
Проводилось обследование:
Общий анализ крови от 24.02.09:
гемоглобин – 135 г/л
эритроциты – 4,0*1012/л
ЦП – 0,9
СОЭ – 52 мм/час
лейкоциты – 11,8*109/л
палочкоядерные – 4%
сегментоядерные – 61%
эозинофилы – 1%
лимфоциты – 38%
моноциты – 5%
Заключение: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, значительное увеличение СОЭ.
Общий анализ мочи от 24.02.09:
Цвет мочи соломенно--желтый
Прозрачность - прозрачная
Относительная плотность 1.015
Реакция – 6,1
Белок –
сахар –
билирубин –
кетоновые тела –
реакция на кровь - отрицательная
лейкоциты - отсутствуют
эпителий плоский – 2 - 3 в поле зрения
Заключение: без патологии
Проводилось лечение:
Стол 15
Режим палатный
Стол 15
Режим палатный
Rp: Penicillini 1000000 ЕД.- в\м 4 раза в день, предварительно развести в 5 мл новокаина.
Rp: Tab. Indometacini 0,025 № 10 – по 1 таб. 2 раза в день.
Rp.: Tab. Suprastini 0,025 N. 20 – По 1 таблетке 2 раза в день
Rp. Sol. Cyanocobalamini 0,02% - 1 ml - По 1 мл внутримышечно через день.
Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2,5 % 1 ml- Пo 1 мл внутримышечно
Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 m l- По 1 мл внутримышечно 1 раз в день.
Rp.: Aeviti - По 1 капсуле 1 раз в сутки после еды.
На фоне лечения состояние больной несколько улучшилось. Появление новых высыпаний прекратилось, снизилась температура, Больная продолжает лечение в стационаре. Прогноз благоприятный.
Рекомендации:
Витамины A, E, С группы В.
Избегать переохлаждений.
Иммуномодулирующая терапия –
Rp.: Tab. Pentoxyli 0,2 № 10
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день курсом 20 дней
Физлечение – УФО, озокеритотерапия.
Дневник курации
| Число, температура, ЧСС, АД | Жалобы, объективные данные | Стол, режим, лечение |
| 14.02.09T=36,5°СЧСС=76АД пр. =110/700АДлев.= 120/80 | Состояние удовлетворительное. Жалоб не предьявляет.Кожный патологический процесс ограниченный с локализацией на коже носа, век, щек. Кожный покров в области патологического процесса пастозный, напряженный, с эритематозным оттенком, теплый, отмечается гиперестезия. По периферии патологического процесса определяются зона шелушения, корочки.Стул отходит. Мочеиспускание свободное.Сон спокойный. | Стол 15Режим палатныйRp: Penicillini 1000000 ЕД.- в\м 4 раза в день, предварительно развести в 5 мл новокаина.Обработка пораженного участка кожи 2% спиртово-нашатырным составом  Sol. Analgini 50%-2ml в\м Sol. Dimedroli 1%-2ml |
| 15.02.09T=36,0°СЧСС=79АД пр. =110/80АДлев.= 110/80 | Состояние удовлетворительное. Жалоб не предьявляет.Кожный патологический процесс ограниченный с локализацией на коже носа, век, щек. Кожный покров в области патологического процесса пастозный, напряженный, с эритематозным оттенком, теплый, отмечается гиперестезия. По периферии патологического процесса определяются зона шелушения, корочки.Стул отходит. Мочеиспускание свободное.Сон спокойный. | Стол 15Режим палатныйRp: Penicillini 1000000 ЕД.- в\м 4 раза в день, предварительно развести в 5 мл новокаина.Обработка пораженного участка кожи 2% спиртово-нашатырным составом Sol. Analgini 50%-2ml в\м Sol. Dimedroli 1%-2ml |
| 16.02.09T=36,4°СЧСС=77АД пр. =135/80АДлев.= 130/80 | Состояние удовлетворительное. Жалоб не предьявляет.Кожный патологический процесс ограниченный с локализацией на коже носа, век, щек. Кожный покров в области патологического процесса пастозный, напряженный, с эритематозным оттенком, теплый. Интенсивность симптомов снижается. По периферии патологического процесса определяются зона шелушения, корочки.Стул отходит. Мочеиспускание свободное.Сон спокойный. | Стол 15Режим палатныйRp: Penicillini 1000000 ЕД.- в\м 4 раза в день, предварительно развести в 5 мл новокаина.Обработка пораженного участка кожи 2% спиртово-нашатырным составом Sol. Analgini 50%-2ml в\м Sol. Dimedroli 1%-2ml |
| 17.02.09T=36,4°СЧСС=77АД пр. =135/80АДлев.= 130/80 | Состояние удовлетворительное. Жалоб не предьявляет.Кожный патологический процесс ограниченный с локализацией на коже носа, век, щек. Кожный покров в области патологического процесса пастозный, напряженный, с эритематозным оттенком, теплый. Интенсивность симптомов снижается. По периферии патологического процесса определяются зона шелушения, корочки.Стул отходит. Мочеиспускание свободное.Сон спокойный. | Стол 15Режим палатныйRp: Penicillini 1000000 ЕД.- в\м 4 раза в день, предварительно развести в 5 мл новокаина.Обработка пораженного участка кожи 2% спиртово-нашатырным составом Sol. Analgini 50%-2ml в\м Sol. Dimedroli 1%-2ml |
| 28.02.09T=36,5°СЧСС=79АД пр. =115/80АДлев.= 110/80 | Состояние удовлетворительное. Жалоб не предьявляет.Отмечается положительная динамика. Кожный патологический процесс ограниченный с локализацией на коже носа, век, щек. Уменьшается. Кожный покров в области патологического процесса незначительно пастозный, напряженный, с эритематозным оттенком. Интенсивность симптомов снижается. По периферии патологического процесса определяются зона шелушения, корочки.Стул отходит. Мочеиспускание свободное.Сон спокойный. | Rp: Penicillini 1000000 ЕД.- в\м 4 раза в день, предварительно развести в 5 мл новокаина.Обработка пораженного участка кожи 2% спиртово-нашатырным составом Sol. Analgini 50%-2ml в\м Sol. Dimedroli 1%-2ml |
Список литературы
Дифференциальная диагностика кожных болезней. Руководство для врачей /Под ред. Б.А.Беренбейна, А.А.Студницына.- М.:Медицина, 1989,- 672 с.
Патоморфогенез сибирской язвы / Н.В.Литусов, Н.Т. Васильев и др. Под ред. акад. П.Н.Бургасова.- М.: Медицина, 2002.- 240с.: ил. Шифр 616.951.6 П-20
Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. И дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II.
Шлоссенберг Д., Шульман Ионас А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: Практ. руководство для врачей и студ.: Пер. с англ.- М.: Бином: СПб.: Невский Диалект, 2000.- 306с. Шифр 616.9-07 (02) Ш-69
Рахманова А.Г. и др. Инфекционные болезни: Руководство для врачей общ. практики /А.Г.Рахманова, В.А.Неверов, В.К.Пригожина.- 2-е изд., перераб. и доп.- СПб.: Питер, 2001.- 569с.- ( Спутник врача) Шифр 616.9 (02) Р-27