Методом выбора при обследовании пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертензией (АГ) пожилого и старческого возраста на наличие у них БИМ следует считать 24-часовое мониторирование ЭКГ, поскольку оно не обременительно для пациента и представляется возможность подвергнуть анализу полный суточный цикл сердечной деятельности (Оганов Р.Г., Фомина И.Г.,2006) . У лиц пожилого и старческого возраста БИМ является независимым предиктором будущих коронарных катастроф (Aronov W.S. c соавт.,1995, Hedblad B. с соавт.,1989).
Поэтому целью нашего исследования явилось изучение БИМ методом ХМ-ЭКГ у пациентов с ИБС и АГ старше 70 лет. Обследовано 35 пациентов с ИБС b АГ. Из них мужчин было 16, женщин – 19. Возраст обследованных колебался от 70 до 90 лет, и в среднем составил 76+-1,26 лет. У всех пациентов имелся атеросклеротический кардиосклероз . 12 из обследованных страдали ИБС со стенокардией напряжения II-Ш функционального класса (ФК). АГ II степени наблюдалась среди 25 пациентов,АГ Ш степени-У 10. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I ФК ( по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов ) отмечалась у 4 пациентов, ХСН II ФК –у 28 пациентов, а ХСН Ш ФК –у 3 обследованных. Все пациенты получали ацетилсалициловую кислоту, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины. Бета-адреноблокаторы назначались 30 обследованным, антагонисты кальция – 15, мочегонные препараты -31 пациенту. Помимо рутинных методов обследования всем пациентам было проведено ХМ-ЭКГ. Определялась суммарная продолжительность БИМ, частота ее эпизодов по времени суток, выраженность депрессии сегмента ST, регистрировались нарушения сердечного ритма и проводимости.
Обсуждение.
1.БИМ была зарегистрирована у 6 ( 17,1 %) обследованных, суммарная продолжительность БИМ до 60 минут была у 2 пациентов, а свыше 60 минут – у 4. По литературным данным наиболее неблагоприятный прогноз отмечен у больных с суммарной продолжительностью безболевой ишемии при холтеровском мониторировании ЭКГ более 60 мин за сутки (Nadamanee et al., 1987; A. Epshtein et al., 1988). Ангиографически при такой продолжительности ишемических эпизодов в 3–7 раз чаще, чем при менее длительной ишемии, выявляются признаки трехсосудистого поражения или основного ствола левой коронарной артерии.
2.Нами установлено более частое выявление БИМ в ночное время суток, чем в дневное ( у 4 и у 2 пациентов соответственно). Сведения о циркадной вариабельности и максимальной частоте эпизодов ишемии по времени суток заметно различаются в различных исследованиях. Так авторами указываются пики «ишемической активности», приходящиеся на интервал между 0 и 6 часами утра (Малиновская И.Е., Ташчук В.К., 1991), 8 и 10 часами утра (Hausmann D. et al., 1990), между 6 и 12 утра (Rocco M.B. et al., 1987), между 12 и 14 часами дня (Mulcahy D. et al., 1996), 16 и 18 часами дня (Stern S. et al., 1989), причём не обнаружено явного преобладания болевых или асимптоматических эпизодов в тот или иной период суток.
Отсутствие чёткой связи между максимальной частотой проявления ишемии и повышением потребности миокарда в кислороде, связанного с пиком симпатической активности в ранние утренние часы, может косвенно подтвердить гипотезу о наличии сосудистого компонента в патогенезе ишемических изменений.
3.Депрессия сегмента ST на 1 мм выявлена у 2 обследованных, а на 2 мм – у 4. По результатам ряда исследований (Мазур Н.А., 1985), показано, что депрессия S Т уже на 0,5 мм увеличивает риск смерти.
4.У большинства пациентов (24 человека) при ХМ-ЭКГ отмечена желудочковая экстрасистолия (ЖЭС), в том числе более 1000 ЖЭС в сутки – у 16 обследованных. Зарегистрированы также: атрио-вентрикулярная (А-В) блокада I степени у 1 пациента, II степени – у 3, и Ш степени - у 2 пациентов. Синусовая тахикардия наблюдалась у 6 обследованных, редкая суправентрикулярная эксрасистолия – у 6 пациентов. БИМ у 5 обследованных сочеталась с ЖЭС (у 3 из них было отмечено свыше 1000 ЖЭС в сутки), а у 1 пациента БИМ наблюдалась на фоне А-В блокады II степени. В работах Diederich М. с соавт. (1998); Сырцовой М.В., Фоминой И.Г. (2003) также отмечена высокая частота ЖЭС при наличии БИМ у пациентов с ИБС.
Выводы.
Таким образом, БИМ у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС и АГ, возникает чаще в ночное время, характеризуется высокой распространенностью, сочетается с нарушениями сердечного ритма и проводимости. Данному контингенту пациентов показано проведение ХМ-ЭКГ с целью выявления БИМ, диагностики нарушений ритма и проводимости сердца, своевременной коррекции лечения.
Списоклитературы
1. Mac Mahon S, Peto R, Cutler J, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2. Short-term reductions in blood pressure: overview of randomized drug trials in the epidemiological context. Lancet 1990;335:827-38.
2. Houston MC. The management of hypertension and associated risk factors for the prevention of long-term cardiac complications. J Cardiovasc Pharmacol 1993;21(Suppl 2):38-44.
3. Motz W, Vogt M, Scheler S, et al. Prevention with vasoactive drugs. Z Kardiol 1992;81(Suppl 4):199-204.
4. Gelpi RJ, Pasipoularides A, Lader AS, et al. Changes in diastolic cardiac function in developing and stable perinephritic hypertension in conscious dogs. Circ Res 1991;68:555-67.
5. Antony I, Nitenberg A, Foult JM. Coronary reserve is moderately reduced in hypertensive patients without left ventricular hypertrophy and may be normalized by antihypertensive therapy. JACC 1992;19: 392(abstr. )
6. Parodi O, Neglia D, Sambuceti G, et al. Regional myocardial blood flow and coronary reserve in hypertensive patients. Effect of therapy. Drugs 1992;44(Suppl 1):48-55.
7. Leschke M, Schoebel PC, Vogt M, et al. Reduced peripheral and coronary vasomotion in systemic hypertension. Eur Heart J 1992;13(Suppl D):96-9.
8. Aguirre JM, Rodriguez E, Ruiz de Azua E, et al. Segmentary coronary reserve in hypertensive patients with echocardiographic left ventricular hypertrophy, gammagraphic ischaemia and normal coronary angiography. Eur Heart J 1993;14(Suppl J):25-31.
9. Quyyuimi AA, Cannon RO III, Panza JA, et al. Endothelial dysfunction in patients with chest pain and normal coronary arteries. Circulation 1992;86:1864-71.
10. Gaasch WH. Diastolic dysfunction of the left ventricle: importance to the clinican. Adv Intern Med 1990;35:311-40.
11. Houghton JL, Carr AA, Prisant LM, et al. Morphologic, hemodynamic and coronary perfusion characteristics in severe left ventricular hypertrophy secondary to systemic hypertension and evidence for nonatherosclerotic myocardial ischemia. Am J Cardiol 1992;69:219-24.
12. Tomanek RJ. Response of the coronary vasculature to myocardial hypertrorphy. JACC 1990;15:528-33.
13. Strauer BE. Left ventricular hypertrophy, myocardial blood flow and coronary flow reserve. Cardiology 1992;81:274-82.
14. Strauer BE. Development of cardiac failure by coronary small vessel disease in hypertensive heart disease? Hypertension 1991;9(Suppl 2):s11-s22.
15. Мартынов И. В., Верткин А. Л., Жаров Е. И., Мартынов А. И. Безболевая ишемия миокарда глазами клинициста. Клин. медицина 1991;8:22-6.
16. Asmar R, Benetos A, Pannier B, et al. Prevalence and circadian variations of ST-segment depression and its concomitant blood pressure changes in asymptomatic systemic hypertension. Am J Cardiol 1996;77(5):384-90.
17. Schroeder AP, Brysting B, Sogaard P, Pedersen OL. Silent myocardial ischaemia in untreated essential hypertensives. Blood Press 1995;4(2):97-104.
18. Siegel D, Cheitlin MD, Seeley DG, et al. Silent myocardial ischemia in men with systemic hypertension and without clinical evidence of coronary artery disease. Am J Cardiol 1992;70(1):86-90.
19. Коняева Е. Б., Косенко А. И., Дубов П. Б. и др. Безболевое снижение сегмента ST при суточном мониторировании ЭКГ у больных гипертонической болезнью. Тер архив 1991;4:40-4.
20. Picaso E, Lucarini AR, Lattanri F, Marini C. ST-segment depression elicited by dipyridamole infusion in asymptomatic hypertensive patients. Hypertension 1990;16:19-25.
21. Salcedo EE, Marwick TH, Korzick DH, et al. Left ventricular hypertrophy sensitizes the myocadium to the development of ischemia. Eur Heart J 1990;11(Suppl G):72-8.
22. Scheler S, Motz W, Vester J, Strauer BE. Transient myocardial ischemia in hypertensive heart disease. Am J Cardiol 1990;65:51G-5G.
23. Дубов П. Б., Коняева Е. Н., Остроумов Е. Н. и др. Гипертоническая болезнь и "немая" ишемия миокарда. Сообщение I. Результаты нагрузочной сцинтиграфии миокарда у больных. Тер архив 1992;4:9-12.
24. Chin WL, O'Kelly B, Tubau JF, et al. Diagnostic accuracy of exercise thallium-201 scintigraphy in men with asymptomatic essential hypertension. Am J Hypertens 1992;5(7):465-72.
25. Jager D, Vogel A, von Dryander S, et al. The importance of 201-thallium myocardial scintigraphy in the hypertensive patients. Dtsch Med Wochenschr 1992;117:1423-8.
26. Pringle SD, Dunn FG, Tweddel AC, et al. Silent myocardial ischemia in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy. Circulation 1990;82:111-63.
27. Юренев А. П., Геращенко Ю. С., Дубов П. Б. О прогнозе течения заболевания у больных гипертонической болезнью с коронарной недостаточностью. Тер архив 1994;4:9-11.
28. Frishman WH. The interplay of ischemic and hypertensive pathophysiology on cardiac function. J Cardiovasc Pharmacol 1991;18(Suppl 4):s17-s21.
29. Bayes-Genis A, Guindo J, Vinolas X, et al. Cardiac arrhythmias and left ventricular hypertrophy in systemic hypertension and their influences on prognosis. Am J Cardiol 1995;76:54D-9D.
30. Vogt M, Motz W, Scheler S, Strauer BE. Disorders of coronary microcirculation and arrhythmias in arterial hypertension. Am J Card 1990;65:45G-50G.
31. Kennedy HL, Wiens RD, Louis St. Ambulatory(Holter) electrocardiography and myocardial ischemia. Am Heart J 1989;117:164-76.
32. Douglas PS, Berko B, Lesh M, Reichek N. Alteration in diastolic function in response to progressive left ventricular hypertrophy. JACC 1989;13:461-7.
33. Licata G, Scaglione R, Parinello G, Corrao S. Rapid left ventricular filling in untreated hypertensive subjects with or without left ventricular hypertrophy. Chest 1992;102(5):1507-11.
34. Mori C, Watanabe K, Haneda N, et al. Does left ventricular diastolic dysfunction become a predictive index of future essential hypertension in childhood? Shiname heart study. Hypertension 1992;10(Suppl 4):10(abstr).
35. Fleg JL , Gersterblith G, Zonnerman AB, et al. Prevalence and prognostic significance of exercise-induced silent myocardial ischemia detected by thallium scintigraphy and electrocardiography in asymptomatic valunteers. Circulation 1990;81:428-36.
36. Mehta JL. Emerging options in the management of myocardial ischemia. Am J Cardiol 1994;73(3):18A-27A.
37. DeQuattro V. Individualization of therapy for hypertension in the 1990's:the role of calcium antagonists. Clin Exper Hypertens 1994;16(6):853-64.
38. Kloner RA, Przyklenk K. Cardioprotection with angiotensin converting enzyme inhibitors: redefined for the 1990s. Clin Cardiol 1992;15:95-103.
39. Luft FC, Haller H. Calcium channel blockers in current medical:an update for 1993. Clin Exp Hypertens 1993;15(6):1263-76.
40. Жаров Е. И., Гамченко И. В., Мартынов А. И. и др. Влияние дилтиазема на безболевую ишемию миокарда. Кардиология 1991;10:15-7.
41. Steinbeck G. Calcium antagonists and silent myocardial ischemia. Drugs 1992;43(Suppl 1):15-20.
42. Hansson L, Dahlof B. Calcium antagonists in the treatment of hypertension:state of the art. J Cardiovasc Pharmacol 1990;15(Suppl 4):s71-s5.
43. Мазур Н. А., Зейналов Ф. И., Назаренко В. А. и др. Влияние каптоприла на ишемию миокарда, внутрисердечную гемодинамику и регионарную сократимость левого желудочка у больных со стенокардией. Кардиология 1992;1:47-9.
44. Марцевич С. Ю., Сластникова И. Д., Метелица В. И. и др. Оказывает ли каптоприл антиангинальное действие у больных со стабильной стенокардией напряжения? Кардиология 1991;2:12-5.
45. Карпов Р. С., Павлюкова Е. Н., Капищенко Т. Д., Чернов В. И. Влияние цилазаприла на функцию левого желудочка и перфузию миокарда у больных с эссенциальной гипертонией (гипертонической болезнью) II стадии. Тер архив 1995;9:50-3.
46. Iriarte M, Caso R, Mugra N, et al. Enalapril-induced regression of hypertensive left ventricular hypertrophy, regional ischemia, and microvascular angina. Amer J Cardiol 1995;75: 850-2.
47. Marmor AT, Rettig-Sturmer G. Antiischamische Effekte von Cilazapril bei hypertensiven Patienten, bei denen gleichzeitig eine Angina pectoris vorliegt. Сardiology 1993;82(Suppl 2):29-31.
48. Paul M, Ganten D. The molecular basis of cardiovascular hypertrophy: the role of the renin-angiotensin system. J Cardiovasc Pharmacol 1992;19(Suppl 5):s51-s8.
49. Evequoz D, Erne P. Betablocker in der antihypertensiven Behandlung. Schweiz Rundsch Med Prax 1995;84(10):281-7.
50. Cruickshank JM. Beta-blockers:primary and secondary prevention. J Cardiovasc Pharmacol 1992;20(Suppl 11):S55-869.
51. Otterstad JE. Ischaemia and left ventricular hypertrophy. Eur Heart J 1993;14(Suppl F):2-6.
52. Feuerstein GZ, Ruffolo RRJr. Carvedilol, a novel multiple action antihypertensive agent with antioxidant activity and the potential for myocardial and vascular protection. Eur Heart J 1995;16(Suppl F):38-42.
53. Storstein L. Diuretics, arrhythmias and silent myocardial ischaemia in hypertensive patients. Eur Heart J 1992;13(Suppl G):81-4.