В зависимости от степени эндогенной интоксикации выявляются различия в морфологии почек при МКБ.
При микроскопическом исследовании ткани почек без клинически выраженной эндогенной интоксикации отмечается слабая или, в отдельных случаях, умеренно выраженная лейкоцитарная инфильтрация, которая представлена преимущественно лимфоцитами с единичными макрофагами и гистиоцитами. Инфильтрация носит очаговый характер и определяется преимущественно в интерстиции. Определяются явления слабо выраженного отека стромы и полнокровия сосудов.
Клубочки распределяются в паренхиме неоднородно. Встречаются единичные зоны почечной паренхимы с множеством склерозированных клубочков, вокруг которых определяется зрелая волокнистая соединительная ткань с признаками атрофии канальцев. Стенки сосудов в этих участках склерозированы. В других участках ткани почек отмечается наличие гипертрофированных клубочков с полнокровными капиллярами, в мезангии которых ШИК-позитивные вещества распределяются неравномерно.
При иммуногистохимическом исследовании отмечается очаговая умеренная экспрессия виментина. Клетки с иммунопозитивно окрашенной цитоплазмой расположены преимущественно в участках расположения разнонаправленных пучков соединительной ткани в виде очаговых скоплений.
Отмечается умеренно выраженная экспрессия ядерного антигена пролиферирующих клеток в основном в ядрах эпителия канальцев с незначительным количеством имунопозитивного материала, расположенного в цитоплазме. Иммунологически при реакции с общим макро-фагальным антигеном встречается положительное цитоплазматическое окрашивание единичных клеток, которые расположены преимущественно в интерстиции между извитыми канальцами.
На полутонких срезах отмечается наличие клубочков грушевидного типа с формированием расширения мочевого пространства на одном из полюсов. Определяется умеренная многоклеточность клубочков с очаговыми расширениями капилляров, в просвете которых определяются скопления эритроцитов. Капсула клубочков имеет неравномерные утолщения. В просвете капсул клубочков отмечаются клеточные элементы и белковые массы. В зоне расположения ЮГА определяются преимущественно элементы сосудистой ножки, однако канальцы с плотным пятном выявить не удается. Дистальные извитые канальцы имеют расширенный просвет с уплощенным эпителием. В просвете содержатся клеточные элементы и белковые массы.
Толщина паренхимы почек с низким уровнем эндогенной интоксикации колеблется от 7 до 12 мм., средние размеры составляют – 10 мм.
План лечения
Необходимо выполнить экстракцию конкремента оперативным способом – произвести чрескожную нефростомию и контактную нефролитотрипсию с последующей литоэкстракцией – в связи с возобновлением частых приступов почечной колики, наличия хронического калькулезного пиелонефрита и нарастающей дилатации полостной системы почки. В данном случае, чтобы не травмировать мочеточник и не вызвать связанных с этим осложнений, контактную литотрипсию лучше проводить после чрескожной нефростомии
Перед операцией следует провести подготовку организма консервативным путем.
1) Осуществить эксфузию аутокрови в количестве 350 мл для восполнения интраоперационной кровопотери;
2) Купировать возникающие приступы почечной колики путем внутримышечного введения медленно 5 мл Баралгина. При отсутствии эффекта можно выполнить введение
раствора Трамадола 100 мг 2 мл внутримышечно либо раствор Платифилина 0,2% - 1 мл подкожно.
3) Вне приступа назначить перорально Баралгин по 1 таблетке 3 раза в день и Но-шпу 2% - 2 мл внутримышечно 1 раз в день.
4) Назначить курс уроантисептиков для профилактики атак пиелонефрита – Фуроданин
5) Начать пероральное введение антигистаминных препаратов – Супрастин
6) Определить диету. Диета №5 по Певзнеру.
После оперативного лечения необходимо :
Назначить антибактериальную терапию в виде аминогликозидов – Гентамицин в течение 7-10 дней, дополнительно параллельно включив 3-х дневный курс Метрагила для потенцирования действия антибиотиков.
Продолжить курс уроантисептиков и антигистаминных средств в течение 7-10 дней.
Назначить курс эубиотиков – Линекс в течение 2-х недель.
Выполнить повторно посев мочи для выявления специфики флоры.
В зависимости от химической структуры камня почки определить пищевой рацион с исключением продуктов, создающих условия для образования камней.
Направить на саноторно-курортное лечение после 1,5 – 2-х месяцев после операции.
Лист назначений
Rp.: «Baralgin» – 5 ml
D.t.d.N.1 in amp. S.внутримышечно медленно 1 раз в день с 12.10.07 по 16.10.07
#
Rp.: Sol. Tramadoli -1.0 – 2 ml
D.S. внутримышечно 1 раз в день 18.10.07
#
Rp.: Tab.«Baralgin»
D.S. внутрь по 1 таблетки 3 раза в день с 19.10.07 по 25.10.07
#
Rp.: Furodonini 0.15
D.t.d.N. 20 in tab.
S. внутрь по 1 таблетке 3 раза в день с 22.10.07 по 01.11.07
#
Rp.: Suprastini – 0.025
D.S. внутрь по 1 таблетке 2 раза в день с 21.10.07 по 01.11.07
#
Rp.: Sol. Gentomycini sulfatis 4% - 2 ml
D.t.d.N. 20 in amp.
S. внутримышечно 3 раза в день с 26.10.07 по 01.11.07
#
Rp.: Sol. Metrogili – 100 ml
D.S. внутривенно-капельно 1 раз в день с 26.10.07 по 28.10.07
#
Rp.: Tab. Linexi
D.S. внутрь по 1 таблетке в день с 26.10.07 по 08.11.07
#
Rp.: Sol. No-spani 2% - 2 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S. внутримышечно 1 раз в день с 19.10.07 по 25.10.07
Прогноз.
Поскольку настоящее наличие камня является рецидивом (известно из анамнеза заболевания), существует значительная вероятность образования нового камня в почке, а также обострения хронического пиелонефрита. Односторонний процесс является благоприятным моментом в рамках прогноза.
Реабилитация.
Сбалансированное питание. Ограничение поваренной соли, белков, особенно трудно усваиваемых, содержащихся в мясе, исключение жареной и острой пищи.
Санаторно-курортное лечение.
Физиотерапия (бальнеотерапия, лечебные минеральные воды).
Вторичная профилактика.
Необходима постановка на учет под постоянное диспансерное наблюдение с периодической оценкой функционального состояния почек, фазы активности хронического пиелонефрита.
Диетотерапия (сбалансированное питание, ограничение поваренной соли, белков, особенно трудно усваиваемых, содержащихся в мясе, исключение жареной и острой пищи; при нормальной клубочковой фильтрации употребление не менее 1,5 л воды в сутки).
Лечение обменных нарушений. Поддержание рН мочи в границах нейтральная – слабо-кислая. Фитотерапия с целью слабого мочегонного эффекта.
Этапный эпикриз.
Мунаев Владимир Николаевич, 32 года находится в отделении урологии ГБ №2 с 12.10.2007 г. Поступил с жалобами на сильную боль в правом боку и в правом подреберьи ноющего и режущего характера, связанную с движением, наклонами туловища, возникающую в течение часа даже после небольшой физической нагрузки, на продолжительные приступы гематурии с отхождением кровянисто-слизистых сгустков различной формы. Считает себя больным с 1997 года, когда впервые внезапно появились сильная режущая боль в правом боку ниже правого подреберья, которая имела упорный характер и не купировалась нестероидными анальгетическими препаратами, озноб, слабость, в моче появились примеси в виде беловатых и кровянистых сгустков. Сначала лечился амбулаторно, но в связи с отсутствием эффекта был направлен поликлиникой в медсанчасть №122, где в результате УЗИ был выявлен камень в правой почке. Там же была проведена ДУВЭЛ, и камень был выведен. После операции 4 года ничего не беспокоило. В 2002 году неприятные ощущения в правом боку и продолжительные эпизоды гематурии возобновились, но обследование и лечение не проводились. В августе 2007 года возник выраженный болевой синдром, сопровождавшийся ознобом, слабостью, тошнотой и головной болью, вызывал скорую помощь. После этого в связи с проживанием в Краснодаре обратился в местную поликлинику, где платно была проведена внутривенная и обзорная урография (заключение от 17.08.2007: МКБ; камень правой почки; правосторонний гидронефроз; косвенные признаки сдавления правого мочеточника, возможно за счет добавочного сосуда). В сентябре 2007 года вернулся в Санкт-Петербург, обратился в поликлинику по месту жительства (ЭКГ от10.09.2007 – синусовый ритм, ЧСС 60 в минуту, нормальное положение электрической оси сердца; Флюорография от 11.09.2007 – легкие и сердце в норме; клинический анализ крови от11.09.2007 – СОЭ – 2 мм/ч, лейкоциты – 7,5*10 /л, эритроциты – 5,2*10 /л, гемоглобин – 172 г/л, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 62%, эозинофилы – 2%, моноциты – 4%, лимфоциты – 31%, МОР – отрицат.; кровь на остаточный азот от 11.09.2007 – НСV – отрицат.; общий анализ мочи от13.09.2007 – удельный вес – 1020, рН – 6, PRO – 150mg/u, ERY – 250 ERY/u), где получил направление на госпитализацию в Г.Б.№2 с 12.10.2007 года.
Было проведено обследование. Объективно : Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Тоны сердца ясные. Патологические шумы отсутствуют. Над симметричными участками всей поверхности легких определяется ясный легочный звук. При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Живот симметричный, правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Вздутие его отсутствует, напряжение мышц передней брюшной стенки отмечается локально в правой его половине. Мышцы поясничной области справа напряжены. Почки не пальпируются. Пальпация в их проекции слегка болезненна справа. Поколачивание по поясничной области на уровне XII грудного позвонка справа сопровождается выраженной болезненностью, слева безболезненно. Мочеиспускание свободное, не учащено, безболезненно. Моча слегка мутновата, с примесью кровянисто-слизистых сгустков. Отмечается локальная болезненность при пальпации по ходу правой паховой связки.
Результаты лабораторного исследования : Общий анализ мочи от 15.10.2007 – цвет – светло-желтый, прозрачность – слабо мутная, относительная плотность мочи – 1007, реакция мочи – нейтральная, белок – 1,98 г/л, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты – мало измененные – 16-18 в поле зрения, эпителий плоский – 0-1 в поле зрения, слизь – + +. Клинический анализ крови от 15.10.2007 – эритроциты – 5,1*10 /л, лейкоциты – 11,4*10/л, гемоглобин – 158 г/л, палочкоядерные нейтрофилы – 6,2%, сегментоядерные нейтрофилы – 54,5%, СОЭ – 2 мм/ч. Биохимический анализ крови от 15.10.2007 – АЛТ – 17, АСТ – 22, общий белок – 68,4 г/л, мочевина – 5,7 ммоль/л, креатинин – 76 мкмоль/л, мочевая кислота – 285 мкмоль/л, билирубин общий – 4,6 мкмоль/л, кальций общий – 2,42 ммоль/л, фосфор – 1,17 ммоль/л, глюкоза – 4,96 ммоль/л. Бактериологическое исследование мочи от 15.10.2007 – посевы роста не дали. Проба Реберга от 16.10.2007 – креатинин крови – 75 мкмоль/л, креатинин мочи – 5,8 ммоль/л.