Результаты инструментального исследования : На ЭКГ от 12.10.2007 – Р – 0,104, PQ – 0,164, QRS – 0,104, QRST – 0,404, RR – 0,85-0,904, ЧСС – 67-70 в минуту; синусовый ритм; нормальное положение электрической оси сердца; неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
На обзорной и серии внутривенных урограмм от 16.10.2007 выявляется конкремент лоханки правой почки, занимающий почти весь ее объем, размерами 25 мм*14 мм; правая почка расположена низко в поясничной области; выделительная функция почек своевременная; полостная система правой почки деформирована, умеренно расширена. При проведении радиоизотопной ренографии от 17.10.2007 справа выявлен обструктивный тип кривой. УЗИ почек от 18.10.2007 показало, что правая почка 122 мм* 47 мм, контуры ее ровные, паренхима – 15 мм:15 мм, однородная; эхогенность не изменена, повышена I ст., лоцируются пирамидки и чашечки 14 мм, лоханка 41 мм; в пиелоуретральном сегменте лоцируется конкремент диаметром 22 мм с акустической тенью; почечный индекс 1,5 : 1,0; Антеградная урография от 18.10.2007 выявила нефроптоз справа, просвет мочеточника неравномерный, сужен на уровне подвздошных сосудов, возможно за счет добавочного сосуда. Цистоуретроскопия с катетеризацией мочеточника справа от18.10.2007 показала, что уретра свободно проходима, слизистая мочевого пузыря бледно-розовая без патологических изменений, устья мочеточников щелевидные; была выполнена катетеризация правого мочеточника катетером №5, свободно введен на 24 см; при ретроградной пиелоуретрографии – пиелоуретральный сегмент свободно проходим.
На основании полученных данных был поставлен окончательный диагноз : МКБ. Конкремент лоханки правой почки. Правосторонний гидронефроз I ст. Хронический калькулезный пиелонефрит в стадии ремиссии. Хронический гастрит в стадии ремиссии.
Назначено лечение. Эксфузия аутокрови в количестве 350 мл для восполнения интраоперационной кровопотери; Купирование приступов почечной колики путем внутримышечного введения медленно 5 мл Баралгина. При отсутствии эффекта было назначено введение 2 мл раствора Трамадола 100 мг внутримышечно 18.10.07. Вне приступа назначен перорально Баралгин по 1 таблетке 3 раза в день и Но-шпа 2% - 2 мл внутримышечно 1 раз в день. Назначены курс уроантисептиков для профилактики атак пиелонефрита – Фуроданин и пероральное введение антигистаминных препаратов – Супрастин. Диета №5 по Певзнеру.
После оперативного лечения назначены антибактериальная терапия в виде аминогликозидов – Гентамицин в течение 7-10 дней и дополнительно параллельно 3-х дневный курс Метрагила. Продолжен курс уроантисептиков и антигистаминных средств в течение 7-10 дней. Назначен курс эубиотиков – Линекс в течение 2-х недель. Назначено выполнение повторно посева мочи для выявления специфики флоры.
Операция. Чрескожная нефростомия. Контактная нефролитотрипсия с последующей литоэкстракцией назначена на 26.10.2007 г.
Дневники курации
| Число Т-ра У/В | Результаты исследования | Назначения |
| 18.10.07 36.5/36.7 | Жалобы предъявляет на сильную боль в правом боку и в правом подреберьи ноющего и режущего характера, связанную с движением, наклонами туловища. Боль возникает в течение часа даже после небольшой физической нагрузки. Отмечаются продолжительные приступы гематурии с отхождением кровянисто-слизистых сгустков различной формы.Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. При пальпации лучевых артерий пульс ритмичный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, ненапряжен. Частота его 64 в минуту. При аускультации ЧСС соответствует пульсу. Тоны сердца ясные. Патологические шумы отсутствуют. Артериальное давление на обеих руках соответствует 120/70 мм рт. ст. Частота дыхательных движений 15 в минуту. Соотношение ЧДД к ЧСС составляет ¼. Тип дыхания брюшной. При сравнительной перкуссии над симметричными участками всей поверхности легких определяется ясный легочный звук. При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Дополнительные шумы отсутствуют. При осмотре видимые слизистые чистые, умеренно влажные, бледно-розового цвета. Язык влажный, чистый, в размерах не увеличен. Зев чистый, бледно-розового цвета, миндалины не увеличены. Живот симметричный, правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный слева. Вздутие его отсутствует, напряжение мышц передней брюшной стенки отмечается локально в правой его половине. Мышцы поясничной области справа напряжены. Почки не пальпируются. Пальпация в их проекции слегка болезненна справа. Поколачивание по поясничной области на уровне XII грудного позвонка справа сопровождается выраженной болезненностью, слева безболезненно. Мочеиспускание свободное, не учащено, безболезненно. Моча слегка мутновата, с примесью кровянисто-слизистых сгустков. Отмечается локальная болезненность при пальпации по ходу правой паховой связки. | УЗИ почек. Антеградная урография. Цистоуретроскопия с катетеризацией правого мочеточника. Rp.: Sol. Tramadoli -1.0 – 2 mlD.S. внутримышечно 1 раз в день. |
| 19.10.0736.4/36.6 | Жалобы предъявляет на сильную боль в правом боку и в правом подреберьи ноющего и режущего характера, связанную с движением, наклонами, продолжительные приступы гематурии с отхождением кровянисто-слизистых сгустков. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожа обычной окраски. Пульс 68 в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Тоны сердца ясные. Патологические шумы отсутствуют. АД 120/70 мм рт. ст. ЧДД 16 в минуту. Перкуторно определяется ясный легочный звук над легкими. При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный слева, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки локально в правой его половине. Мышцы поясничной области справа напряжены. Почки не пальпируются. Пальпация в их проекции слегка болезненна справа. Поколачивание по пояснице справа сопровождается выраженной болезненностью, слева безболезненно. Мочеиспускание свободное, не учащено, безболезненно. Моча слегка мутновата, с примесью кровянисто-слизистых сгустков. Отмечается локальная болезненность при пальпации по ходу правой паховой связки. | Rp.: Tab.«Baralgin»D.S. внутрь по 1 таблетки 3 раза в день.#Rp.: Sol. No-spani 2% -2mlD.t.d.N.10 in amp.S. внутримышечно 1 раз в день. |
| 22.10.0736.4/36.7 | Жалобы предъявляет на сильную боль в правом боку и в правом подреберьи ноющего и режущего характера, связанную с движением, наклонами, продолжительные приступы гематурии с отхождением кровянисто-слизистых сгустков. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожа обычной окраски. Пульс 68 в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Тоны сердца ясные. Патологические шумы отсутствуют. АД 110/60 мм рт. ст. ЧДД 16 в минуту. Перкуторно определяется ясный легочный звук над легкими. При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный слева, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки локально в правой его половине. Мышцы поясничной области справа напряжены. Почки не пальпируются. Пальпация в их проекции слегка болезненна справа. Поколачивание по пояснице справа сопровождается выраженной болезненностью, слева безболезненно. Мочеиспускание свободное, не учащено, безболезненно. Моча слегка мутновата, с примесью кровянисто-слизистых сгустков. Отмечается локальная болезненность при пальпации по ходу правой паховой связки. | ОПК. Состояние удовлетворительное. АД 110/60. Рs 70 в мин. Для восполнения интраоперационной кровопотери взято 350 мл аутокрови. После эксфузии состояние удовлетворительное, АД 105/60, Ps 72 в минуту. Rp.: Tab.«Baralgin»D.S. внутрь по 1 таблетки 3 раза в день.#Rp.: Furodonini 0.15D.t.d.N. 20 in tab.S. внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.#Rp.: Suprastini – 0.025 D.S. внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.#Rp.: Sol. No-spani 2% - 2 mlD.t.d.N. 10 in amp.S. внутримышечно 1 раз в день. |
| 23.10.07 36.3/36.6 | Жалобы предъявляет на боль в правом боку и в правом подреберьи ноющего характера, связанную с движением, наклонами, продолжительные приступы гематурии с отхождением кровянисто-слизистых сгустков. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожа обычной окраски. Ps 64 в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Тоны сердца ясные. АД 115/70 мм рт. ст. ЧДД 17 в минуту. Перкуторно над легкими – ясный легочный звук. При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный слева, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки локально в правой его половине. Мышцы поясничной области справа напряжены. Почки не пальпируются. Пальпация в их проекции слегка болезненна справа. Поколачивание по пояснице справа сопровождается выраженной болезненностью, слева безболезненно. Мочеиспускание свободное, не учащено, безболезненно. Моча слегка мутновата, с примесью кровянисто-слизистых сгустков. Отмечается локальная болезненность при пальпации по ходу правой паховой связки. | Rp.: Tab.«Baralgin»D.S. внутрь по 1 таблетки 3 раза в день.#Rp.: Furodonini 0.15D.t.d.N. 20 in tab.S. внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.#Rp.: Suprastini – 0.025 D.S. внутрь по 1 таблетке 2 раза в день. #Rp.: Sol. No-spani 2% - 2 mlD.t.d.N. 10 in amp.S. внутримышечно 1 раз в день. |
| 24.10.0736.4/36.6 | Жалобы предъявляет на боль в правом боку и в правом подреберьи ноющего характера, связанную с движением, наклонами, продолжительные приступы гематурии с отхождением кровянисто-слизистых сгустков. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожа обычной окраски. Ps 70 в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Тоны сердца ясные. АД 110/70 мм рт. ст. ЧДД 17 в минуту. Перкуторно над легкими – ясный легочный звук. При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный слева, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки локально в правой его половине. Мышцы поясничной области справа напряжены. Пальпация в проекции почек на переднюю брюшную стенку слегка болезненна справа. Поколачивание по пояснице справа сопровождается выраженной болезненностью, слева безболезненно. Мочеиспускание свободное, не учащено, безболезненно. Моча слегка мутновата, с примесью кровянисто-слизистых сгустков. Отмечается локальная болезненность при пальпации по ходу правой паховой связки. | Rp.: Tab.«Baralgin»D.S. внутрь по 1 таблетки 3 раза в день.#Rp.: Furodonini 0.15D.t.d.N. 20 in tab.S. внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.#Rp.: Suprastini – 0.025 D.S. внутрь по 1 таблетке 2 раза в день. #Rp.: Sol. No-spani 2% - 2 mlD.t.d.N. 10 in amp.S. внутримышечно 1 раз в день. |