Хинидин
В прошлом эталонный препарат 1 гр. А .Современная пролонгированная форма выпуска - кинидин-дурулес .Часто применяется схема назначения 1400 мг в сутки, по200 мг с интервалом 2 часа. Предварительно дается пробная доза 100 мг . Некоторые авторы получали восстановление синусового ритма у 95 % больных . В большинстве случаев купирование ФП происходит в первые сутки лечения. Ранее применялась доза 2400 мг/с . При мониторировании может наблюдаться ,, переходный ритм,, - эпизоды трепетания предсердий, узловой ритм, ритм коронарного синуса. В этом случае хинидин не отменяют. ФП переходит в синусовый ритм с ЧСС 60-80 в 1 мин.Брадикардия может быть первым признаком СССУ. Побочные эффекты- тошнота,
рвота, понос, падение АД / ,,хинидиновые,, обмороки / . У пожилых больных, а
также имеющих ХСН - из-за снижения клиренса хинидина - требуется снижение
суточной дозы на 25% .
Способность препарата удлиннять инт. QT может привести к появлению ранней желудочковой экстрасистолии , повышению риска ПЖТ типа ,, пируэт,,
Этот тип аритмии может привести к летальному исходу . Неотложная помощь-
введение раствора 25 % сульфата магния 2-4 гр. за 1-2 мин. . Либо наружная
ЭКС до элиминации хинидина .
Для урежения ЧСС хинидин сочетают с изоптином или с БАБ . При сочетании
хинидина с сердечными гликозидами возрастает риск гликозидной интоксикации,
особенно у пожилых больных. Фенобарбитал понижает активность хинидина.
Новокаинамид.
Часто применяется в/венно для купирования неосложненной ФП , незаменим для скорой помощи. Обычно вводится до 10,0 мл / 1гр / НА каждые 20 мин ,но не более2,5 гр. с постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ. Предварительное введение 10 мг реланиума потенцирует действие НА/Зайцев ОГ , 1988/ В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращается. В связи с возможностью снижения АД он вводится в горизонтальном положении больного, при заготовленном шприце с 0,1 мг фенилэфрина ( мезатона ).
К побочным эффектам относятся: аритмогенное действие, желудочковые нарушения ритма вследствие удлинения интервала QT; замедление атривентрикулярной проводимости, внутрижелудочковой проводимости (возникают чаще в поврежденном миокарде, проявляются на ЭКГ уширением желудочковых комплексов и блокадами ножек пучка Гиса); артериальная гипотензия (вследствие снижения силы сердечных сокращений и вазодилатирующего действия); головокружение, слабость, нарушения сознания, депрессия, бред, галлюцинации; аллергические реакции.
Противопоказаниями к применению НА являются: артериальная гипотензия, кардиогенный шок, хроническая сердечная недостаточность; синоатриальная и AV-блокады II и III степени, внутрижелудочковые нарушения проводимости; удлинение интервала QТ и указания на эпизоды пируэтной тахикардии в анамнезе; выраженная почечная недостаточность; системная красная волчанка; повышенная чувствительность к препарату.
При исходно пониженном АД в один шприц с НА набирается 20-30 мкг мезатона (фенилэфрина. У пожилых больных такое сочетание может вызывать резкий подъем АД и даже приступ ОЛЖН. Поэтому желательно уменьшить дозу НА.
Токсический эффект новокаинамида устраняется в/в струйным введением 100 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната.
Ритмилен / дизопирамид /
Вводится в/ венно струйно 100-150 мг в течение 5 мин . При необходимости повторяют введение 50-100 мг через 2 часа. ФП купирует через 15-60 мин до 60% больных .
При приеме внутрь разовая доза 100-400 мг ,средняя суточная доза 600-800 мг.
Побочные действия:
1.Вазоконстрикция, повышение ОПСС, увеличение ДАД на 5-20 мм Ну.
2.Отрицательное инотропное действие , возникновение либо нарастание симптомов
ХСН у больных с дисфункцией ЛЖ .
3.Холинолитическое действие- сухость во рту ,нарушения зрительной аккомодации,
Запоры, острая задержка мочи.
4.Замедление АВ- проводимости.
Редкие осложнения - острый психоз, холестатическая желтуха, гипогликемия.
Относительные противопоказания:
1.Синусовая брадикардия, включая СССУ.
2.Нарушение внутрижелудочковой и АВ- проводимости.
3.Выраженная сердечная недостаточноть .
В соответствии с рекомендациями Американской Ассоциации Кардиологов и Европейского Кардиологического Общества / 2001 / препараты 1 ,,С,, класса /этацизин ,пропафенон / являются первой линией средств лечения ФП при отсутствии органического поражения сердца . R.N.Forogos считает , что у этой группы больных указанные препараты имеют наиболее благоприятный баланс между эффективностью и безопасностью .
Этацизин.
Угнетает процесс восстановления быстрых натриевых каналов мембраны кардиомиоцитов,частично тормозит медленный входящий кальциевый ток.Удлиняет интервал P-R,расширяет комплекс QRS в зависимости от дозы.Не изменяет интервал QT,исходное АД. Быстро всасывается из ЖКТ , определяется в крови через 30-60
минут, достигает максимальной концентрации через 3 часа . Прием этацизина однократно в дозе 100 мг восстанавливает синусовый ритм при ФП у большинства пациентов . . Препарат не влияет на ЧСС даже у больных с выраженной брадикардией / кроме СССУ/ . Не рекомендуется применять при С-А блокаде,
А-В блокаде 2-3 степени, блокаде ножек пучка Гиса, ХСН ( при ФВ менее 40 % ),нарушениях функции печени и почек. Этацизин сочетается с кордароном ,
дигоксином и БАБ. Глютаминовая кислота нивелирует кардиодепрессивное
действие этацизина.
Пропафенон / ритмонорм /.
По результатам плацебо-контролируемых исследований пропафенон при внутривенном введении восстанавливают синусовый ритм в течение нескольких часов приблизительно у 81% пациентов ( Nacarelli GV, Dorian P, Hohnloser SH. et al. )
Однократный прием 300-600 мг ритмонорма внутрь может использоваться для прекращения устойчивой ФП вне стационара / ,, таблетка в кармане ,, / .
В стационаре вводится в/венно капельно в дозе 1-2 мг / на кг массы тела
в 5% растворе глюкозы в течение 30-60 мин. Предварительно необходимо
принять БАБ или недигидроперидиновый АК для предотвращения быстрого проведения через АВ-соединение ,появление трепетания предсердий с высокой
частотой ритма желудочков .
Класс 11 ААП.
БАБ обладают довольно умеренной антиаритмической активностью .Так , эффективность обзидана составляет до 8 % / И.П. Замотаев , 1985г. / Чаще происходит замедление числа желудочковых сокращений за счет угнетения
АВ-проводимости , что и используют на практике .
Класс 111 . Кордарон
Применение кордарона считается обоснованной тактикой фармакологической кардиоверсии ФП .- уровень доказательности А . Выгодно отличается от большинства других ААП возможностью применения у больных синдромом ВПВ и при ХСН за исключением кардиомегалии. Кордарон является препаратом выбора при лечении ФП у больных ,имеющих органическое поражение сердца / Сметнев А.С 1990, Zipes D.P. 2000 / Вначале вводится в/венно
в дозе 5-7 мг/на кг массы тела , в течение 30-60 мин. Затем повторяют введение
1,2- 1,8 г/сутки или назначают перорально в несколько приемов до достижения суммарной дозы 10 гр. Дальнейшая поддерживающая доза 200-400 г/сутки. Возможно кратковременное снижении АД - и только при очень быстром в/в введении – за счет снижения ОПСС ,что сопровождается некоторым учащением ЧСС и увеличением сердечного выброса .
В стационаре возможны другие схемы: начальная доза 1,2- 1,8 г/сутки в несколькоприемов до суммарной дозы 10 гр. Затем поддерживающая доза 200-400 г/ сутки. Кардиоверсия обычно происходит в первые несколько дней лечения .
Амбулаторно назначается 600-800 г/ сутки до 10 гр. насыщения .Затем поддерживающая доза 200-400 г/ сутки.
С увеличением длительности приступа действие кордарона снижается . Важно , то что препарат эффективен при ФП , рефрактерной к лечению другими ААП /Шамов И.А. ,89 /. Аритмогенный эффект меньше , чем у других ААП -примерно 1-5 % больных. На ЭКГ возможно удлинение инт. QT ,появление желудочковых тахиаритмий , в том числе типа ,, пируэт ,,
Взаимодействие кордарона с другими лекарствами:
а/ БАБ,АКК- гипотензия,брадикардия,
б/ лидокаин- брадикардия,
в/ дизопирамид- риск новых аритмий,
г/ фентанил- гипотензия, брадикардия, уменьшение СВ,
д/ рифампицин- снижение концентрации кордарона. .
Класс 1У /верапамил ,дилтиазем /
Верапамил у больных ФП в отсутствие дополнительных путей проведения применяется для уменьшения ЧСС / класс рекомендаций 1 / .
Купирующий эффект ,как правило , умеренный - до 20 % случаев . Противопоказан
при ВПВ , т.к. в этой ситуации увеличивает частоту сокращений желудочков
до 300 в 1 мин. , вплоть до фибрилляции желудочков .
Вводится в дозе 0,075-0,15 мг /на кг массы тела в течение 2 мин. ,начало действия
Через 3-5 мин.
Таблица 2. Средние дозы ААП при в/венном введении.
Кол-во Средняя Скорость
Препарат разовая введения-
Мг в 1 амп доза минут
мг
_____________________________________________________________________________
Новокаинамид 1000 1000-1500 20-50
Пропафенон 50 1,5-2 мг
На 1 кг массы 10-20
тела
Изоптин 5 5-10 1-3
Кордарон 150 5-7 мг /на кг
Массы тела 30-60
_____________________________________________________________________________
Если ПФФП возникла до 48 часов, либо впервые, либо повторно и сопровождается выраженной тахикардией, умеренным нарушением ЦГД, субъективно плохо переносится пациентом - антиаритмическое средство вводятся парентерально. При неэффективности ОДНОГО антиаритмического препарата медикаментозная терапия на догоспитальном этапе прекращается .
Противопоказания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:
•Длительность ФП более двух дней.
•Доказанная дилатация левого предсердия (передне-задний размер 4,5 см по ЭхоКГ).
•Наличие тромбов в предсердиях или тромбоэмболические осложнений в анамнезе.
•Развитие пароксизма на фоне острого коронарного синдрома (при наличии стабильной гемодинамики).