Скорость роста. Помимо абсолютных показателей роста, важным параметром является его скорость. Это весьма чувствительный индикатор даже самых малых изменений динамики роста ребенка, который отражает как ростостимулирующие воздействия (например, на фоне лечения соматотропином, половыми гормонами, левотироксином), так и тормозящие (например, при прогрессирующем росте краниофарингиомы). Скорость роста рассчитывают за 6 месяцев 2 раза в год. У детей с дефицитом СТГ скорость роста обычно ниже 3-й процентили и не превышает 4 см в год.
У здоровых детей дистальные сегменты тела растут с большей скоростью и в более короткий срок по сравнению с верхними и проксимальными сегментами. Только в период полового созревания скорость роста туловища значительно выше скорости вытягивания нижних конечностей. Анализ пропорции тела у детей с низкорослостью позволяет исключить группу заболеваний, связанных с различными формами скелетных дисплазий (остеохондродисплазии). Вычисляют соотношение верхнего сегмента тела (рост сидя) к нижнему и сравнивают с таблицами.
Степень оссификации зон роста (костный возраст) дает важную информацию для прогноза конечного роста. У детей с внутриутробной задержкой роста, как правило, костный возраст соответствует паспортному. Значительное отставание костного возраста (более 2 лет) характерно для соматотропной недостаточности. Определение костного возраста основано на сравнительной оценке рентгенограмм кисти ребенка с захватом лучезапястного сустава со стандартными таблицами.
Рентгенография черепа. Рентгенологическое исследование черепа проводят для оценки формы и размеров турецкого седла и состояния костей черепа. При дефиците СТГ турецкое седло нередко малых размеров. При краниофарингиоме наблюдаются характерные изменения турецкого седла: истончение и порозность стенок, расширение входа, супраселлярные или интраселлярные очаги обызвествления. При повышенном внутричерепном давлении видно усиление пальцевых вдавлений, расхождение черепных швов.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Морфологические и структурные изменения при дефиците СТГ включают гипоплазию гипофиза, разрыв или истончение гипофизарной ножки, эктопию нейрогипофиза, пустое турецкое седло. КТ и МРТ показаны при подозрении на любую внутричерепную патологию (объемное образование). Целесообразно более широкое, чем ранее, использование МРТ у детей перед началом лечения соматотропином с целью исключения объемного образования даже при отсутствии неврологической симптоматики.
Конституциональная задержка роста и полового созревания (синдром позднего пубертата - особенности роста и развития наследственного характера), является одной из самых распространенных форм задержки роста и одним из вариантов нормального роста. Этиопатогенез конституциональной задержки физического и полового развития до конца не ясен. Продукция ГР у таких детей находится на нормальном уровне.
Этот вариант низкорослости чаще встречается у мальчиков. Как правило, отец и/или ближайшие родственники по отцовской линии этих детей имели те же особенности развития. Длина и масса тела при рождении не отличаются от таковых у здоровых детей. Наиболее низкие показатели темпов роста имеют место в первые годы жизни, и, следовательно, наиболее выраженная задержка роста наблюдается у детей в возрасте 3-4 лет. С 4-5 лет темпы развития восстанавливаются (5-6 см в год), но, имея исходно низкий рост, дети остаются в школьном возрасте низкорослыми. «Костный» возраст несколько (в среднем на 2 года) отстает от хронологического. Этим обстоятельством можно объяснить позднее вступление в пубертат - обычно половое развитие и пубертатный скачок в росте у этих детей запаздывают на 2-4 года и проявляется как отсроченное пубертатное ускорение роста.
Эти подростки резко отстают в своем развитии от ровесников. В период, когда у сверстников темпы роста значительно увеличиваются (в среднем в 11 лет у девочек и в 13 лет у мальчиков), дети с конституциональной задержкой полового и физического развития продолжают расти с прежней или даже слегка замедленной (до 4 см в год) скоростью. Позднее вступление в пубертат и более позднее закрытие зон роста в данном случае являются благоприятным фактором, улучшающим прогноз в отношении роста во взрослой жизни. Сроки достижения конечного роста сдвинуты во времени, но он, как правило, нормальный. Следовательно, в большинстве случаев дети не нуждаются в лечении. Напротив, лечение, направленное на индукцию пубертата, сопровождается ускорением «костного» возраста и может быть причиной преждевременной остановки роста и низкорослости у взрослых пациентов. При проведении дифференциальной диагностики вариантов задержки роста у мальчиков следует помнить, что около 80% подростков с задержкой роста и полового развития имеют эту конституциональную особенность роста и развития.
Лечение конституциональной задержки полового развития и роста не требуется. Но для некоторых детей (особенно мальчиков), у которых развивается психологический комплекс неполноценности вплоть до суицидальных попыток, целесообразно кратковременное лечение анаболическими стероидами. Шестимесячный курс оксандролоном устраняет транзиторный дефицит СТГ и сопровождает увеличение скорости роста. В случае, если основной жалобой является отставание в половом развитии, можно назначить тестостерон. Применение гормональных препаратов требует строгого контроля за ребенком. При резком ускорении костного созревания лечение отменяют.
В ряде случаев, когда у ребенка есть низкорослые родственники, эта форма задержки сочетается с элементами семейной низ-корослости. У таких детей ростовой прогноз может быть менее благоприятным.
Семейная низкорослость (генетическая) - довольно частый вариант задержки роста, характеризуется наследственной предрасположенностью. Как правило, родственники детей с подобным вариантом задержки развития имеют низкий рост. Задержка роста у таких детей отмечается уже с раннего возраста, а скорость соответствует нижней границе нормы. При рождении дети имеют нормальные показатели роста и массы тела, но темпы роста после 3-4 лет составляют не более 2-4 см в год, в редких случаях в допубертатном периоде скорость роста достигает 4-5 см в год. Принципиальным является то, что «костный» возраст этих детей обычно соответствует или лишь незначительно отстает от хронологического, а вступление детей в пубертат практически соответствует нормальным срокам, но темпы его также находятся на нижней границе нормы. Конечный рост таких пациентов достигает 151 см у женщин и 163 см у мужчин, что, как правило, укладывается в диапазон допустимых колебаний целевого роста (среднего роста родителей). Тем не менее дети и подростки с данным типом низкорослости плохо адаптируются в обществе. Особенно это касается мальчиков-подростков, сильно комплексующих из-за низкого роста. Такие переживания нередко воплощаются в суицидальные мысли и действия, приводящие к летальному исходу. Девочки лучше адаптируются к своей низкорослости. Эта проблема ставит вопрос о занятии с психологом данной группы пациентов.
Секреция ГР и другие функции гипофиза при этом состоянии не изменены. Факторы наследственности при семейной низкорослости пока не найдены. Предполагают, что у некоторых больных может быть частичная резистентность к ГР, поскольку у 5% пациентов выявляются гетерозиготные мутации гена рецептора ГР. Развитие семейной низкорослости связывают и с дефектом гена SHOX (shot stature homeobox gene), при его точковой мутации в псевдоаутосомной зоне X- и Y-хромосом. Ген SHOX кодирует белок, содержащий гомеодомен, который, вероятно, работает как регулятор транскрипции, происходит преждевременное образование терминирующего кодона в положении 195. Часто дефект этого гена связан с низкорослостью и сопровождается мезомиелической дисплазией костной ткани.
Многочисленные попытки исследовать состояние соматотропной функции гипофиза у детей с конституциональными формами задержки роста не проясняли ситуации. Как правило, в группу исследования включались дети с так называемой нормальной низкорослостью. В этой группе обычно объединяются низкорослые дети с совершенно различными по этиологии, патогенезу и результатам конечного роста состояниями (синдромом позднего пубертата и семейной низкорослостью). В связи с этим данные об уровне ГР у этой категории лиц были весьма разноречивы, что не позволяло определить причину задержки роста у детей с семейной низкорослостью и решить вопрос о возможности и характере терапевтического вмешательства.
Важно отметить, что диагноз «семейная низкорослость» можно ставить только в тех случаях, когда исключены все другие причины, приводящие к задержке роста (дефицит ГР, синдромальные формы и др.).
Нарушения процессов роста наблюдаются при различных заболеваниях, но при патологии органов эндокринной системы их течение наиболее тяжелое. Практически все гормоны напрямую или опосредованно участвуют в процессах роста. Каждый гормон выполняет свою функцию, но их действие не изолировано, а тесно связано друг с другом.
Соматотропный гормон, или гормон роста, оказывает прямое воздействие на клетки-мишени периферических тканей. Он обладает выраженным белково-анаболическим и ростовым воздействием, в значительной степени определяя темп развития организма и его окончательные размеры. Стимулирует транспорт аминокислот из крови в клетки (посредством инсулиноподобных факторов роста - ИФР). Наряду с ростовыми эффектами СТГ обладает свойствами вызывать «быстрые» метаболические эффекты -усиление липолиза, кетогенеза и гликогенолиза, изменение клеточных мембран, торможение утилизации глюкозы в некоторых тканях, выделение инсулина поджелудочной железой, общее гипергликемическое действие. СТГ синтезируется в передней доле гипофиза.