Диагностика. Основными симптомами ХОБЛ являются кашель с мокротой и одышка. Степень их варьирует от одышки при интенсивной физической нагрузке и эпизодического кашля до одышки в покое с признаками правожелудочковой недостаточности и постоянного кашля. При расспросе пациента следует обратить внимание на влияние симптоматики на его качество жизни, частоту, время и длительность обострений ХОБЛ, характеристику мокроты (цвет, консистенция, количество, легкость отхожде-ния). Согласно международным рекомендациям (GOLD-2006), определяющим и объединяющим признаком всех стадий ХОБЛ является снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ
< 70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Разделяющим признаком, позволяющим оценить степень тяжести (стадию) ХОБЛ как легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия), тяжелое (IiI стадия) и крайне тяжелое (IV стадия) течение, служит значение показателя ОФВ1 (определяемого после назначения бронхолитических препаратов).
Стадия I: легкое течение. ОФВ1/ФЖЕЛ
< 70 %. На этой стадии больной может не замечать, что функция легких у него нарушена. Обструктивные нарушения выражены незначительно - значение ОФВ1 > 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, ХОБЛ проявляется хроническим кашлем и продукцией мокроты. Поэтому только в 25% случаев заболевание диагностируется своевременно (данные Европейского респираторного общества), то есть на этой стадии развития ХОБЛ.
Стадия II: среднетяжелое течение.
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%. Эта стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой или обострением заболевания, характеризуется увеличением обструктивных нарушений (ОФВ1 составляет 50-80% от должных величин). Отмечается усиление симптомов заболевания и одышки, появляющейся при физической нагрузке.
Стадия III: тяжелое течение. ОФВ1/ ФЖЕЛ < 70%. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (ОФВ1 составляет 30-50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.
Стадия IV: крайне тяжелое течение. ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ1 < 30% от должных величин или < 50% при наличии дыхательной недостаточности).
Поздней поставке диагноза ХОБЛ и запоздалому лечению нередко способствует недостаточное внимание к своему здоровью курильщиков и особенность клинического течения этого заболевания. ХОБЛ может долгие годы проявляться только одним симптомом - кашлем, которому больные не придают значения, из-за чего лечение начинается поздно, когда уже появляется одышка, приводящая их к врачу. Врачи же нередко недооценивают тяжесть течения ХОБЛ (R.T.Hoogenveen et al., 2005). Второе объяснение отсутствия бронхиальной обструкции в начальных стадиях ХОБЛ - это недостаточная разрешающая способность применяемых аппаратов для исследования функции внешнего дыхания.
Факторы риска ХОБЛ
| Вероятность значения факторов | Внешние факторы | Внутренние факторы |
| Установленная | КурениеПрофессиональные вредности | Дефицит(кадмий, кремний) а1-антитрипсина |
| Высокая | Загрязнение окружающего воздуха (SO2, NO2, O3)Профессиональные вредности Низкое социально-экономическое положениеПассивное курение в детском возрасте | Недоношенность Высокий уровень IgE Бронхиальная гиперреактивность Семейный характер заболевания |
| Возможная | Аденовирусная инфекция Дефицит витамина C | Генетическая предрасположенность (группа крови A(II), отсутствие IgA) |
Ранняя диагностика ХОБЛ является одной из сложнейших проблем респираторной медицины. К сожалению сегодня не существует простого теста, который бы обладал 100%-ной чувствительностью и специфичностью (T.L.Griffiths, 2007). Важнейшим методом в диагностике ХОБЛ является определение функции внешнего дыхания (ФВД), представляющего наибольшую диагностическую ценность, при котором производится измерение некоторых основных объемных и скоростных показателей (жизненной емкости легких, форсированной жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха за первую секунду, форсированный экспираторный поток на уровне 75, 50 и 25%) (Ю.Горблянский, 2006). Эти показатели формируют функциональный диагноз ХОБЛ и определяют тяжесть заболевания, его прогрессирование и прогноз. Следует отметить, что хроническая обструктивная болезнь легких возникает значительно раньше, чем проявляются вентиляционные нарушения, и, следовательно, в данной ситуации уже не обойтись без изучения иммунопатогенеза -иммунологического тестирования с определением факторов клеточного, гуморального иммунитета, показателей цитокинового профиля как основы ранней диагностики заболевания (А.Косов, 2008). Исследованиями, проведенными в Самарском государственном медицинском университете, была доказана значимая роль профессиональных вредностей в развитии ХОБЛ, высказано предположение об идентичности профессионального бронхита (хронический пылевой бронхит, хронический бронхит токсико-химической этиологии) и хронической обструк-тивной болезни легких.
Лечение. Цели лечения ХОБЛ - снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции (БО) и дыхательной недостаточности (ДН), сокращение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.
Известно, что отказ от табакокурения приводит к уменьшению выраженности хронического кашля, выделения мокроты и приступов одышки, но как у мужчин, так и у женщин курение большего числа сигарет в сутки и начало курения в ранние годы увеличивает риск сохранения этих симптомов на протяжении еще нескольких лет после прекращения курения. По результатам проспективного рандомизированного многоцентрового исследования здоровья легких (Lung Health Study) отказ от табакокурения у курящих с наличием ранних симптомов бронхиальной обструкции и сниженными экспираторными потоками ведет к прекращению падения ОФВ1. В конце первого года в группе пациентов, получавших никотинзаместительную терапию, ОФВ1 увеличивался (в среднем на 47 мл, или 2% от должного), в то время как в контрольной группе продолжал падать.
Фармакотерапия ХОБЛ, несомненно, должна быть комплексной, при этом необходимо обучение пациентов правильному пользованию препаратами. В соответствии с международными и национальными клиническими рекомендациями по ХОБЛ (GOLD, 2006; Российское респираторное общество, 2008, 2009), медикаментозное лечение определяется стадией заболевания, тяжестью симптомов, выраженностью бронхиальной обструкции, наличием дыхательной или право-желудочковой недостаточности, сопутствующими заболеваниями. Из лекарственных средств бронходилататоры составляют базисную терапию, поскольку именно бронхиальная обструкция играет первостепенную роль в патогенезе и прогрессировании ХОБЛ. Применение бронхолитиков позволяет уменьшить выраженность одышки и других симптомов ХОБЛ примерно у 40% больных и увеличить толерантность к физической нагрузке. Выбор той или иной группы бронхолитиков (М-холинолитики, B2-агонисты и метилксантины), их комбинаций производится для каждого конкретного пациента индивидуально. М-холинолитики блокируют мускариновые рецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева и подавляют рефлекторную бронхоконстрикцию, а также предотвращают опосредованную аце-тилхолином стимуляцию чувствительных волокон блуждающего нерва при воздействии различных факторов, тем самым оказывая бронходилатирующий и профилактический эффекты. Из данной группы широкое применение получили ипратропия бромид и тиотропия бромид (пролонгированный препарат). Ипратропия бромид является четвертичным изопропиловым дериватом атропина. После однократного применения 40 мкг (2 ингаляции) ипратропия бромида действие начинается через 20-40 минут, достигает максимума через 60 минут и продолжается в течение 5-6 часов. Препарат в дозах, оказывающих бронхорасширяющее действие, не проникает в ЦНС, в меньшей степени тормозит секрецию слюнных желез, не оказывает влияния на двигательную активность мерцательного эпителия трахеи и не изменяет АД и ЧСС. Тиотропия бромид связывается с M1-, М3- и в меньшей степени с М2-подвидами холинорецепторов: период полувыведения связи с M1- и МЗ-рецепторами у тиотропия бромида составляет 14,6 и 34,7 ч соответственно, для М2-рецепторов - только 3,6 ч. Соответственно продолжительность связи тиотропия бромида с холинорепепторами позволяет применять его 1 раз в сутки. Имея низкую системную абсорбцию из дыхательных путей (период полувыведения не превышает 1 ч) практически не вызывает атропиноподобных побочных эффектов.
2-агонисты быстро воздействуют на бронхиальную обструкцию, улучшая самочувствие больных в короткие сроки. При длительном применении | 2-агонистов к ним развивается резистентность, после перерыва в приеме препаратов их бронхорасширяющее действие восстанавливается. Снижение эффективности 2-адреностимуляторов и, как следствие, ухудшение бронхиальной проходимости связаны с десенситизацией 2-адренорецепторов и уменьшением их плотности вследствие длительного воздействия агонистов, а также с развитием «синдрома рикошета», характеризующегося резким бронхоспазмом. «Синдром рикошета» вызван блокадой 2-адренорецепторов бронхов продуктами метаболизма и нарушением дренажной функции бронхиального дерева из-за развития синдрома «замыкания легких». Противопоказаниями к применению 2-агонистов при ХОБЛ являются повышенная чувствительность к любому компоненту препарата, тахиаритмии, пороки сердца, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, декомпенсированный сахарный диабет, тиреотоксикоз, глаукома, угрожающий аборт. Особенно осторожно необходимо применять эту группу препаратов у пожилых пациентов с сопутствующей патологией сердца.