Владислав КОСАРЕВ, Сергей БАБАНОВ, Александр ЖЕСТКОВ
За последние 15-20 лет отмечен значительный рост заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в различных странах мира. При этом сложилась ситуация, когда практические врачи и специалисты, занимающиеся проблемой ХОБЛ, больше знают о том, как лечить это заболевание, чем о том, какой же смысл вкладывать в само понятие ХОБЛ. Данное заболевание характеризуется не полностью обратимым ограничением воздушного потока. Это ограничение обычно прогрессирует и связано с патологической реакцией легких на патогенные частицы и газы.
До недавнего времени аббревиатура ХОБЛ расшифровывалась как «хронические обструктивные болезни легких» и трактовалась как собирательное понятие, включающее хронические экологически опосредованные заболевания дыхательной системы с преимущественным вовлечением дистальных отделов дыхательных путей с частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующиеся прогрессированием и нарастающей хронической дыхательной недостаточностью. Согласно первой редакции федеральной программы, ХОБЛ - это гетерогенная по своей природе группа легочных заболеваний, которые объединяет расстройство функции внешнего дыхания по обструктивному типу.
В сентябре 2000 г. на очередном конгрессе Европейского респираторного общества был обнародован проект документа под названием GOLD (Global Initiatie for chronic Obstructive Lung Disease) - результат деятельности экспертов ВОЗ по проблеме ХОБЛ, неоднократно пересматриваемый в следующие годы. ХОБЛ определяется в нем как «...заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока, как правило, носит неуклонно прогрессирующий характер и вызвано аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами» (GOLD-2006). В соответствии с GOLD-2007 основными диагностическими критериями ХОБЛ являются клинические (кашель, выделение мокроты, одышка), анамнестические (наличие факторов риска) и функциональные (постбронходилатационный ОФВ1 менее 80% от должного в сочетании с отношением ОФВ1/ЖЕЛ менее 70%).
Эпидемиология. По данным ВОЗ, распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34:1000, среди женщин -7,33:1000, среди пациентов преобладают лица старше 40 лет. В России насчитывается около 1 млн больных ХОБЛ (данные официальной статистики), но в действительности их количество может превышать 11 млн человек (данные эпидемиологических исследований). Результаты нашего исследования показали достаточно высокую распространенность ХОБЛ среди населения крупного промышленного центра Среднего Поволжья - Самары. В общей выборке ХОБЛ была выявлена у 14,49% из 2063 обследованных мужчин и женщин, без разделения по полу (30-39 лет - 10,76%, 40-49 лет - 10,89%,
50-59 лет - 15,88%, 60 лет и старше 21,30%). Хроническая обструктивная болезнь легких выявлена у 18,72% из 903 обследованных мужчин и у 11,21% из 1160 обследованных женщин. Интересным представляется тот факт, что при анализе респираторного анамнеза обследованных выявлено, что из числа лиц с установленным нами в ходе эпидемиологического исследования диагнозом «хроническая обструктивная болезнь легких» лишь 31 человек (2 человека в возрастной группе 40-49 лет, 8 человек в 50-59 лет, 21 человек в 60 лет и старше) состояли на диспансерном учете с заболеванием дыхательной системы (хронический обструктивный бронхит, хроническая обструк-тивная болезнь легких).
При этом все случаи ранее установленных диагнозов относились к среднетяжелому и тяжелому течению заболевания. Лица с ранее установленным диагнозом составляют 1,5% от общей выборки обследованных нами лиц, или 10,37% от числа лиц с установленным диагнозом ХОБЛ в ходе эпидемиологического исследования. Это свидетельствует о том, что наблюдается ярко выраженная гиподиагностика хронической обструктивной болезни легких на амбулаторном этапе и регистрируются, как правило, только случаи со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ.
В литературе накоплено достаточно данных, чтобы говорить о влиянии генетических, физиологических, социальных, экологических, культурных и других особенностей на течение заболевания. Длительное время при упоминании ХОБЛ у большинства врачей всплывал образ пожилого мужчины, курящего, страдающего кашлем и одышкой, регулярно переносящего сезонные обострения хронического бронхита. Однако в последнее время стереотип больного ХОБЛ начал меняться. Этот диагноз всё чаще ставится женщинам среднего возраста, умеренно курящим, а в ряде стран и вовсе не курящим, имеющим контакт с продуктами сгорания биоорганического топлива.
Одно из важнейших мест среди факторов риска развития ХОБЛ занимает курение (см. табл.). Раньше оно было больше распространено среди мужчин. Однако сегодня отмечается тенденция к незначительному снижению числа курящих мужчин, в то время как среди женщин это число продолжает расти. Как ожидается, к 2025 г. более 500 млн женщин будут курить, что составит порядка 20% женского населения планеты. Согласно мировой статистике (ВОЗ), Российская Федерация находится на 4-м месте в мире по количеству выкуриваемых сигарет (после Китая, США и Японии). Распространенность табакокурения среди жителей России достаточно высока, а в последние 15 лет стал отмечаться рост этого показателя. Индекс курящего человека (ИКЧ) - основной показатель, используемый для расчета частоты табакокурения. Вычисляется он следующим образом: количество выкуренных в день сигарет х число месяцев в году, которые человек курил (как правило, 12). Имеются данные, в том числе отечественной медицины, позволяющие использовать данный показатель для оценки вероятности развития ХОБЛ.
* ИКч > 120 - курение приводит к хроническому обструктивному бронхиту.
* ИКЧ > 160 - курение представляет риск в отношении ХОБЛ.
* ИКЧ > 240 - курение неизбежно ведет к развитию ХОБЛ.
ИКЧ также опосредованно зависит от стажа курения, при этом зоной, наносящей гарантированный вред организму, считается ИКЧ в диапазоне от 60 до 720.
Результаты проведенного нами исследования показали достаточно высокую распространенность табакурения во всех возрастных группах у мужчин и в меньшей степени среди женщин. В общей выборке, по нашим данным, курят 49,37% мужчин, курили ранее 22,8%, никогда не курили 27,83%. При этом в общей выборке женщин курение распространено в 14,17% случаев, курили ранее 8,86% и никогда не курили 76,97%.
Многими авторами отмечается, что комбинированное воздействие табачного дыма и производственных поллютантов наиболее вредно. Потенцирующее влияние курения и промышленной пыли обусловлено общностью патогенетического механизма влияния на легочную ткань: табачный дым так же, как и фиброгенная пыль, повышает образование в легких АФК (Б.Величковский, 2007).
К установленным факторам риска ХОБЛ относят принадлежность к мужскому полу (особенности профессии, привычек и другие). К вероятным (возможным) факторам риска заболевания относят аллергическую предрасположенность и повышенную реактивность бронхов, неблагоприятные климатические условия, хронические заболевания верхних дыхательных путей, частые острые респираторные заболевания, острые бронхиты и пневмонии в анамнезе, семейную предрасположенность и другие факторы. Также имеют значение предшествующий острый бронхит, острые респираторные заболевания, пневмония, хронический тонзиллит, фарингит, синусит. Из генетических факторов дефицит фермента а1-антитрипси-на (ААТ) является единственной хорошо изученной генетической патологией, ведущей к развитию ХОБЛ.
У курящих лиц с этим генетическим дефектом значительно быстрее происходит развитие и прогрессирование эмфиземы, формирование бронхоэктазов. Хотя дефицит ААТ имеет отношение к немногочисленной популяции (например, в США среди больных ХОБЛ врожденный дефицит ААТ выявляется менее чем в 1% случаев), он иллюстрирует взаимодействие между генами и факторами воздействия окружающей среды, приводящими к ХОБЛ. Наряду с этим стоит упомянуть о синдромах Марфана, Элерса - Дан-лоса - диффузных болезнях соединительной ткани, при которых эмфизема встречается примерно у каждого десятого больного.
Патогенез. В патогенезе ХОБЛ важнейшую роль играют угнетение клеточного и гуморального иммунитета - локальное разрушение иммуноглобулинов, снижение уровня интерферона, лизоцима, лактоферрина, угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, активная продукция гистамина и других провос-палительных медиаторов, окислительный стресс, нарушение мукоцилиарного клиренса. В норме мукоцилиарный клиренс обеспечивается работой реснитчатого эпителия. Сигаретный дым, дефицит ААТ, токсины микроорганизмов вызывают разрушение и уменьшение количества реснитчатых клеток, снижение активности ресничек. В ответ на это происходит гиперпродукция слизи бокаловидными клетками и железами подслизи-стого слоя, что оказывает негативное влияние. Меняется реология бронхиальной слизи: увеличиваются ее вязкость и адгезив-ность, снижается эластичность, что также способствует ухудшению мукоцилиарного клиренса, мукостазу, а значит, развитию микробной колонизации, нарушению бронхиальной проходимости, нарастанию дыхательной недостаточности.
Застой бронхиального содержимого приводит к нарушению вентиляционно-респираторной функции легких, а неизбежное инфицирование - к развитию эндобронхиального или бронхолегочного воспаления. Кроме того, вязкий секрет, помимо угнетения ци-лиарной активности, может вызвать бронхиальную обструкцию вследствие скопления слизи в дыхательных путях. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов. Трахеобронхиальная слизь в нормальных условиях обладает бактерицидным эффектом, так как содержит иммуноглобулины и неспецифические факторы защиты (лизоцим, трансферрин, опсонины и др.). Воспаление органов дыхания, как правило, сопровождается компенсаторным увеличением слизеобразования. Изменяется и состав трахеобронхиального секрета: уменьшается содержание воды и повышается концентрация муцинов (нейтральных и кислых гликопротеинов), что приводит к увеличению вязкости мокроты. Отмечено, что чем выше вязкость слизи, тем ниже скорость ее продвижения по респираторному тракту. Увеличение вязкости бронхиального секрета способствует повышенной адгезии (прилипанию) патогенных микроорганизмов на слизистых респираторного тракта, что создает благоприятные условия для их размножения. Изменение состава слизи сопровождается и снижением бактерицидных свойств бронхиального секрета за счет уменьшения в нем концентрации секреторного иммуноглобулина А. В свою очередь, инфекционные агенты и их токсины оказывают неблагоприятное воздействие на слизистые дыхательных путей. Следовательно, нарушение дренажной функции бронхиального дерева может привести не только к вентиляционым нарушениям, но и к снижению местной иммунологической защиты дыхательных путей с высоким риском развития затяжного течения воспалительного процесса и способствовать его хронизации.