Лечение симптоматическое: антиоксиданты, внутривенная инфузия поляризующей смеси, гемодеза. При низком гемоглобине переливают эритроцитную массу. Высокая гипербилирубинемия (>308 мкмоль/л) требует заменного переливания крови (ЗПК) во избежание развития ядерной желтухи. Спленэктомия выполняется по индивидуальным показаниям, но не ранее 3-4-летнего возраста.
Наследственный элиптоцитоз (овалоцитоз) может проявляться как неонатальная желтуха с умеренной анемией. Диагноз устанавливается на основании обнаружения овалоцитов у новорожденного и родственников. В большинстве случаев лечения не требуется, но при высокой гипербилирубинемии показано ЗПК.
Наследственный стоматоцитоз. В основе - дефект белков мембраны эритроцитов. Передается аутосомно-доминантно. Клиническая картина бессимптомна, иногда заболевание проявляется гемолитической анемией различной степени тяжести. Диагноз устанавливается на основании обнаружения стоматоцитов - форма эритроцитов своеобразная: в центре эритроцита имеется линейный неокрашенный участок, ограниченный двумя изогнутыми линиями, соединенными по бокам, напоминающими форму рта. Если у новорожденного стоматоцитоз протекает бессимптомно, то лечение не требуется.
Детский пикноцитоз характеризуется тем, что 60-50% эритроцитов в периферической крови имеют малые размеры, интенсивно окрашиваются, с шиповидными отростками на поверхности. По-видимому, пикноцитоз имеет экстраэритроцитарную этиологию, может быть, сосудистую, так как перелитые клетки приобретают ту же измененную морфологию. Длительность жизни этих эритроцитов укорочена. Клинически эта аномалия эритроцитов может проявляться на 1-2-й деHb жизни гемолитической анемией, желтухой, гепатоспленомегалией. Повышение концентрации билирубина до критических величин вызывает необходимость ЗПК, показан витамин Е. К возрасту 6 месяцев пикноциты исчезают и гемолиз прекращается.
Акантоцитоз - эритроциты имеют своеобразный зубчатый контур (множественные шипы на поверхности). В основе морфологических изменений эритроцитов лежит нарушение структуры фосфолипидов, жирных кислот мембраны и изменение ее антигенного состава. СтепеHb гемолитической анемии вариабельна. Встречается редко. Гемолитическая анемия сопровождается альфа-бета-липопротеинемией, пигментным ретинитом и выраженной неврологической симптоматикой.
Лечение: назначается витамин Е.
2. Наследственные гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов эритроцитов.
Дефицит ферментов сопровождается нарушением выработки АТФ, что ведет к изменению ионного состава эритроцитов и укорочению длительности жизни. Чаще встречается дефицит гексокиназы, пируваткиназы (дефект гликолиза), дефицит Г-6-ФДГ (дефект пентозофосфатного пути), дефект метаболизма глютатиона. Все эти нарушения потенциально способны проявиться в неонатальном периоде, но гемолитический процесс и анемия могут быть незначительными и определяются в более позднем возрасте. Дефицит фермента Г-6-ФДГ проявляется желтухой, бледностью или признаками ядерной желтухи, гепатоспленомегалия наблюдается редко. Желтуха может появиться не в 1-е сутки.
Провоцирующие факторы: гипоксия, ацидоз, лекарственные препараты.
Лабораторно: анемия различной степени тяжести (Hb снижается до 70,0 г/л), ретикулоцитоз, нормобластоз, могут быть тельца Гейнца, повышается непрямой билирубин, активность фермента Г-6-ФДГ снижена.
Лечение: отмена лекарств, которые вызвали криз. Внутрь - рибофлавин, ксилит. При высокой гипербилирубинемии показано ЗПК.
Профилактика: избегать назначения препаратов, которые снижают концентрацию восстановленного глютатиона (неграм, нитрофураны, сульфаниламиды, примахин, анилиновые красители, нитраты, избегать контакта с нафталином, назначений витамина К с целью предупреждения геморрагического синдрома).
3. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением синтеза Hb.
Талассемия. При гомозиготной форме альфа-талассемии отсутствует синтез альфацепи, образуется избыток бета-цепей, электрофоретически обнаруживается гемоглобин Bart. При этом нарушается отдача кислорода тканям, что приводит к тяжелому внутриутробному дистрессу. Дети с гомозиготной формой альфа-талассемии обычно рождаются мертвыми или умирают вскоре после рождения с картиной общей водянки.
При гетерозиготной альфа-талассемии имеется нетяжелая гипохромная анемия с высоким уровнем железа, спленомегалией, умеренной желтухой. Гемолитический криз может спровоцироваться интеркуррентной инфекцией. В анализе крови - микроцитоз, мишеневидные эритроциты, осмотическая стойкость повышена.
Гетерозиготная форма бета-талассемии обычно в неонатальном периоде не проявляется анемией. При гомозиготной форме бета талассемии может быть умеренная анемия сразу после рождения. Характерны гипохромия, микроцитоз, мишеневидность эритроцитов, вариабельный ретикулоцитоз и нормоцитоз.
Лечение: целесообразно назначение фолиевой кислоты, так как возникает большая потребность в ней в связи с неэффективным эритропоэзом. Гемотрансфузии показаны при гемоглобине ниже 70-80 г/л.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Гемолитическую анемию у новорожденных могут вызвать некоторые лекарства, токсины и инфекция (врожденный сифилис, токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, генерализованная инфекция E.Coli, Коксаки В и др.).
Самая тяжелая форма анемии у новорожденных развивается при сифилисе, токсоплазмозе, цитомегалии и иногда приводит к водянке плода. Могут развиваться микроангиопатические гемолитические анемии на фоне ДВС-синдрома, чаще септического генеза. Врожденный сифилис может сопровождаться анемией в течение первых 2-3 недель жизни, несмотря на отрицательные результаты теста у матери. Инициальный отрицательный скрининг на сифилис называют эффектом прозоны. Эффект прозоны развивается при высоком количестве антител в тестируемой сыворотке. Для постановки точного диагноза необходимо разведение сыворотки. Анемия у новорожденных может протекать с неиммунной водянкой. Повышен как непрямой, так и прямой билирубин за счет поражения печени. Анемия может сопровождаться тромбоцитопенией, нормоцитозом. Диагноз подтвеждается положительными тестами на сифилис. Лечение анемии заключается в лечении основного заболевания, при чрезмерном повышении непрямого билирубина требуется ЗПК.
Цитомегаловирусная инфекция - клинически напоминает Rh-несовместимость или неонатальный сепсис, так как характерны желтуха (иногда в 1-й деHb жизни), гепато- и/ или спленомегалия, геморрагический синдром. В анализе периферической крови - анемия, эритробластоз, нормоцитоз, деформация эритроцитов, тромбоцитопения. Повышен прямой и непрямой билирубин. Диагноз подтверждается обнаружением цитомегалических включений в моче, слюне, нарастанием титра антител в сыворотке крови против мегаловируса.
Токсоплазмоз клинически напоминает картину резус-несовместимости с гепатоспленомегалией, желтухой (иногда в 1-е сутки), геморрагиями, кальцификатами в головном мозгу, хориоретинитом, микрофтальмией и микрофаллией. В анализе периферической крови - анемия, нормоцитоз, эозинофилия, повышение прямого и непрямого билирубина. Диагноз подтверждается нарастанием титра антител против токсоплазм при исследовании парных сывороток.
Краснуха, Нerpes simplex , Коксаки В - в течение первых 2 недель жизни возможны анемия, желтуха, тромбоцитопения, кровоточивость. В основе повышенной кровоточивости лежит нарушение функции печени и ДВС. Лечение направлено на терапию основного заболевания, переливание эритроцитной массы при Hb < 70-80 г/л.
Парвовирус В-19. Инфицирование плода и новорожденного парвовирусом В-19 может вызывать тяжелую анемию, водянку и смерть плода. У новорожденных обычно развивается гипопластическая анемия, иногда гемолиз. Вирус реплицируется исключительно в клетках эритроидных предшественников. Терапия внутривенным IgG во время апластических кризов приводит к выздоровлению.
Другие инфекции, ассоциированные с неонатальной анемией, включают малярию и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Врожденная анемия может развиваться в эндемичных областях. Врожденная ВИЧ-инфекция у новорожденных может быть бессимптомной. Новорожденные от матерей, получающих зидовудин и другие противовирусные препараты, могут иметь гипопластическую анемию как побочный эффект препарата.
Медикаментозный и токсический гемолиз развивается у новорожденных при приеме оксидантных лекарств или токсических веществ (сульфаниламиды, салицилаты, нафталин, свинец, нитрофураны и др.). Повышенная чувствительность к оксидантам связана с относительной недостаточностью глю-татионпероксидазы. Клинически - анемия, желтуха, ретикулоцитоз. Лечение заключается в отмене лекарств, проведении дезинток-сикационной терапии, назначении антиокси-дантов. При высокой гипербилирубинемии проводится ЗПК.
ПРИЧИНЫ ГЕМОЛИЗА В ПЕРИОДЕ НОВОРОЖДЕННОСТИ
Иммуноопосредованный гемолиз:
Rh-несовместимость АВО-несовместимость Несовместимость по малым группам крови: c, C, e, G, FGya (Duffi), Kell, Jka, MNS, Vw Лекарственно-индуцированный (пенициллин, а-метилДОФА, цефалоспорины) у матери Аутоиммунная гемолитическая анемия у матери
Инфекции:
Бактериальный сепсис (Echerichia coli, стрептококк группы В)
Парвовирус В19 (может проявляться водянкой плода)
Врожденный сифилис
Врожденная малярия
Врожденная TORCH-инфекция (токсоплазмоз, цитомегаловирус, краснуха, диссеминированный герпес, другие врожденные вирусные инфекции)
ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ
Наследственная патология мембраны эритроцитов:
сфероцитоз
элиптоцитоз
стоматоцитоз
пиропойкилоцитоз
другие нарушения мембраны
Врожденные дефекты эритроцитарных ферментов: