Евгений ВОЛЧАНСКИЙ, Анатолий ХАЛАНСКИЙ, Марина МОРГУНОВА
Кроветворение во внутриутробном периоде начинается рано. Первые элементы крови (мегалобласты) образуются на 2-3-й неделе жизни плода из клеток мезенхимы в желточном мешке. Это первый период - ангиобластический (мезодермальный), заканчивается на 4-5-й неделе. Второй период - печеночно-селезеночный (нормобластический) длится со 2-го до 5-го месяца жизни. Третий период - костномозговое кроветворение - начинается на 4-м месяце и полностью заменяет печеночно-селезеночное на 6-м месяце внутриутробной жизни.
Главным регулятором эритропоэза на всех стадиях эмбрионального и фетального развития является эритропоэтин (ЭПО). Продукция ЭПО контролируется состоянием оксигенации тканей. Эмбрион и плод способны компенсировать гипоксемию посредством повышенной выработки ЭПО, вырабатываемого в гепатоцитах и перитубулярных фибробластах в почечной коре. Материнский ЭПО через плаценту не проникает. Главным местом фетального синтеза ЭПО является печеHb. Переход синтеза ЭПО от печени к почкам начинается постепенно в конце гестации (120-140 дней) и полностью завершается примерно к 40-м суткам после рождения. У нормальных новорожденных концентрация ЭПО значительно варьирует и зависит от насыщения кислородом артериальной крови в легких.
Состав периферической крови в периоде новорожденности имеет свои особенности. Сразу же после рождения красная кровь новорожденного характеризуется повышенным содержанием гемоглобина (Hb) и эритроцитов. Hb колеблется от 180 до 240,0 г/л (от 100-110 ед. до 130-145 ед.),содержание эритроцитов - от 5 до 7 млн. Эти вариации Hb отражают перинатальные события: асфиксию, задержку пережатия пуповины (увеличивает объем крови у новорожденного на 55%), перемещение крови из плаценты к новорожденному после родов, переход плазмы из внутрисосудистого русла во внесосудистое пространство в первые часы жизни. С конца первых - начала вторых суток жизни происходит снижение Hb (наибольшее - к 1014-му дню) и эритроцитов (к 5-7-му дню).
Изменяется также и качество Hb: у плода преобладает фетальный гемоглобин (HbР) 4590%, который после рождения постепенно заменяется взрослым (HbА) ко 2-3-му месяцу жизни. К 1 году HbР составляет 15%, к 2 годам - 5%, к 3 годам - 2%. Кроме того, в первые 57 дней отмечается выраженный анизоцитоз, макроцитоз, много молодых форм эритроцитов, что говорит об активно протекающем эритропоэзе, выражена полихроматофилия, встречаются ядросодержащие формы эритроцитов (нормоциты). Количество ретикулоцитов составляет около 35 промилле.
Цветовой показатель в течение 8-9 дней колеблется от 0,9 до 1,3. СОЭ у новорожденных несколько замедлена: от 1-2 до 3-4 мм/ч. Минимальная осмотическая резистентность снижена до 0,52. Длительность жизни эритроцитов в период новорожденности гораздо короче, чем у взрослых.
Число лейкоцитов значительно больше и колеблется от 10 х 109/л до 30 х 109/л. К 712-му дню жизни количество лейкоцитов обычно достигает уровня, свойственного здоровым грудным детям, и колеблется в среднем от 10 х 109/л до 12 х 109/л. Количество нейтрофилов при рождении составляет 6065,5% и до 5-го дня преобладает над лимфоцитами, отмечается отчетливый сдвиг влево. Затем число нейтрофилов падает и нарастает число лимфоцитов (первый перекрест).
Число лимфоцитов при рождении колеблется от 16 до 34%, к концу периода новорожденности устанавливается на уровне, обычном для детей грудного возраста (50-60%). Качественно лимфоциты неоднородны: главная масса - средней величины, несколько меHbше малых и 26% больших лимфоцитов.
Количество моноцитов при рождении - 6,511%, к концу периода новорожденности - 8,514%, выражен полиморфизм ядер моноцитов и меHbшая базофилия цитоплазмы. Количество эозинофилов колеблется от 0,8 до 8%. Встречается много незрелых форм, которые исчезают к 12-му дню. Базофилы единичные (0,5%). Увеличение числа базофилов свидетельствует об интоксикации.
Количество тромбоцитов колеблется в широких пределах: от 100 до 200 х 109/л. Выражен анизоцитоз пластинок, встречаются гигантские пластинки, что говорит об их незрелости. Анизоцитоз пластинок исчезает к 1012-му дню.
Одной из наиболее существенных причин повышенного содержания гемоглобина и эритроцитов является недостаточное снабжение плода кислородом как в последние дни внутриутробного развития, так и в момент родов. В момент рождения кислородное обеспечение ребенка становится достаточным и разрушается большое количество эритроцитов, снижается гемоглобин. Вследствие разрушения большого количества эритроцитов повышается содержание непрямого билирубина, что наряду с некоторой недостаточной активностью печеночных ферментов лежит в основе патогенеза физиологической желтухи в этот период жизни. Изменения в белой крови до некоторой степени объясняются гормональной теорией Франка (гормоны, образующиеся в материнском организме при плацентарном кровообращении, вызывают у плода такие же изменения, как и в организме матери).
Физиологическая анемия новорожденных. У новорожденных детей происходит естественная адаптация эритропоэза к внеутробной жизни. На протяжении нескольких дней показатели красной крови сохраняются такими же, как и при рождении ребенка. У доношенных новорожденных улучшение оксигенации после рождения приводит к снижению продукции фетальных эритроцитов, постепенно синтез HbР переключается на гемоглобин взрослого А2. В связи с этим содержание гемоглобина на протяжении первых 2-3 месяцев жизни постепенно умеHbшается до 110-100,0 г/л, эритроцитов - до 3,5-4,0х1012/л, остается стабильной несколько недель и затем медленно повышается к 46-му месяцу жизни.
У недоношенных новорожденных адаптивные механизмы к внеутробной жизни менее совершенны. У них отмечается более низкое содержание Hb и эритроцитов (Hb - 70-80 г/ л, эритроциты 2,5-3,0х1012/л). Максимальное снижение наступает к 1,5-2 месяцам. Минимальный уровеHb варьирует в зависимости от степени недоношенности.
Такое снижение гемоглобина и эритроцитов не является истинной анемией, а скорее обусловлено физиологической целесообразностью вследствие смены вида гемоглобина.
Если в периоде новорожденности концентрация Hb при рождении составляет менее 180,0 г/л (а по некоторым данным, менее 150,0 г/л), то это анемия. Анемия в неонатальном периоде диагностируется реже, чем встречается. Она осложняет период адаптации к внеутробным условиям существования, усугубляет проявления всех заболеваний, приводит к гипоксемии и гипоксии. Несвоевременная диагностика и лечение может привести к летальному исходу.
Различают анемии:
- при рождении;
- анемии раннего неонатального периода (первые 6 суток);
- анемии позднего неонатального периода (с 7-го по 28-й деHb жизни).
Основные причины анемического синдрома у новорожденных
1. Анемии при рождении обусловлены кровопотерей или гемолизом, идущим внутриутробно. До 10% всех неонатальных анемий составляет кровопотеря.
A. Кровопотеря: пренатальная (трансплацентарная, интраплацентарная и ретроплацентарная) и интранатальная.
Б. Гемолитическая болезHb новорожденных.
B. Угнетение эритропоэза внутриутробно.
2. Анемии раннего неонатального периода (первые 6 суток жизни).
A. Кровотечения.
Б. Гемолитическая болезHb новорожденных.
B. Наследственные гемолитические анемии.
3. Анемии позднего неонатального периода (с 7-го по 28-й деHb).
A. Наследственные гемолитические анемии:
- связанные с нарушением мембраны эритроцитов;
- связанные с дефицитом ферментов эритроцитов;
- связанные с нарушением синтеза гемоглобина.
Б. Приобретенные гемолитические анемии: при цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмозе, краснухе, вирусах Коксаки-В, сифилисе, возможен медикаментозный и токсический гемолиз.
B. Другие анемии (гипопластические).
Таким образом, основными причинами анемии являются: гемолиз, кровопотеря, угнетение эритропоэза внутриутробно.
Причины кровотечений у новорожденных
1. Акушерская патология, уродства плаценты и пуповины:
- разрыв нормальной пуповины (стремительные роды, необычное расположение);
- гематома пуповины или плаценты;
- разрыв аномальной пуповины (варикоз, аневризма);
- разрыв аномальных сосудов, аберрантный сосуд, оболочное прикрепление, сообщающиеся сосуды в многодольчатой плаценте;
- повреждение плаценты при кесаревом сечении;
- предлежание плаценты;
- отслойка плаценты.
2. Скрытые кровотечения до родов:
- травматический амниоцентез;
- материнская травма;
- хронический и/или острый синдром трансфузий от близнеца к близнецу;
- хронические и/или острые фетоматеринские трансфузии;
- геморрагии после чрескожного забора пуповинной крови;
- травма после наружного поворота на головку.
3. Внутренние кровотечения (во время или после родов):
- подапоневротические геморрагии;
- гигантская кефалогематома;
- внутрижелудочковые или внутренние геморрагии (недоношенность, травма, изоиммунная тромбоцитопения);
- геморрагии, ассоциированные с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием или сепсисом;
- травма органов (печеHb, селезенка, почки, надпочечники);
- легочные геморрагии;
- ятрогенная потеря крови (флеботомия, повреждения центрального катетера).
ПРЕНАТАЛЬНАЯ КРОВОПОТЕРЯ (СКРЫТЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ДО РОДОВ)
1. Фетоматеринская трансфузия: потеря крови плода через плаценту в кровеносное русло матери происходит хронически или остро, спонтанно или вследствие травматического амниоцентеза, акушерского пособия. Состояние ребенка при рождении зависит от величины кровопотери. При умеренной кровопотере ребенок бледный, вялый, отмечаются тахикардия, приглушение или глухость сердечных тонов, систолический шум в области сердца, нет гепатоспленомегалии и отеков. При острой кровопотере больших объемов крови (свыше 15%) имеется картина постгеморрагического шока с фатальным исходом. Диагноз фетоматеринской трансфузии подтверждается определением в материнской крови HbР в концентрации свыше 5% и фетальных эритроцитов (методом дифференциальной агглютинации Эшби). Диагноз фетоматеринской трансфузии может быть затруднен при наличии АВО-несовместимости, так как антитела быстро очищают материнскую кровь от несовместимых клеток плода;