При когортном анализе частота клинического излечения повышалась в течение 5 лет наблюдения с 34 до 60, 3%, закрытие полостей распада - с 63, 5 до 71, 8%, а прекращение бактериовыделения с 74, 1 до 75, 5% больных. В условиях здравоохранения удалось достичь показателей, аналогичных приведенным, не более чем у 22-27%, 59, 9-63, 4% и 64, 8-71, 2% случаев. Анализ же эффективности оказания СМП по группам больных позволил установить, что в итоге клинически эффективным проводимое обследование и лечение можно считать у 60, 3% впервые выявленных СДЛ, 35, 1% больных с рецидивами и лишь у 34, 3% ранее заболевших СДЛ СМП. Верификация диагноза после дополнительного обследования и превентивное или пробное лечение были эффективными у 88% диагностических СДЛ СМП.
У 33, 2% наблюдаемых удалось достичь стабилизации процесса в результате лечения. Такие результаты, с учетом других условий, могут быть обнадеживающими. Несомненно, отсутствие эффекта при обследовании и лечении всех активных больных лишь в 7, 6% случаев является доказательством достаточно эффективной клинической реабилитации СДЛ СМП в условиях ФСИН.
Установлено, что эффективность реабилитации неодинакова при различном характере процесса и длительности основного курса лечения. Так, если эффективность среди всех активных больных с деструктивными формами достигнута в 18, 8% случаев, то среди болевших различными клиническими формами без деструкции - в 48, 8%. Влияние продолжительности лечения было также неоднозначным. Если из 376 СДЛ с активным процессом, принимавших лечение не более 3 месяцев, эффективным оно было у 14, 9%, то при основном курсе в течение 4-6 месяцев - 54, 8%, 7-9 - 76% и при продолжительности в 10-12 месяцев - у 76, 8%.
Разная эффективность и при различной устойчивости МБТ: при моноустойчивости лечение было эффективным у 29, 8% больных, устойчивости к двум АБП (преимущественно S+H или S/H+АБП основной группы) - 25%, у выделителей полирезистентных МБТ - 26, 7% и при наличии МЛУ - 25%.
В то же время среди бактериовыделителей лекарственно-чувствительных МБТ эффективность достигнута у 51, 6% СДЛ (P<0, 05).
Таким образом, эффективность клинической реабилитации больных пенитенциарным туберкулезом достоверно предопределялась тремя факторами - характером процесса, продолжительностью основного курса лечения и характером чувствительности МБТ к антибактериальным препаратам. Эти полученные впервые данные о качестве реабилитации и объемах оказания СМП трудно оценить в сравнении, так как в целом по ФСИН приводятся зачастую результаты лишь выборочных исследований по эффективности впервые выявленных больных. Более того, отсутствуют аналогичные данных при лечении и в условиях здравоохранения.
Отметим еще одно обстоятельство. В период внедрения стандартных режимов антибактериальной терапии и мониторинга лечения как основной курс, так и превентивное лечение в группе диагностических больных начинали (или продолжали) в соответствии с рекомендуемыми режимами этиотропной терапии. Однако в процессе ее проведения у 71, 3% впервые выявленных СДЛ, 84, 5% больных с рецидивом и у 94, 3% принимавших основной курс ранее заболевших были использованы, если точнее - вынуждены были использовать, индивидуальные режимы антибактериальной терапии. Основными причинами были дефицит показанных антибактериальных препаратов, плохая переносимость, лекарственная устойчивость МБТ и режимные условия содержания больных. Особенности индивидуализированных режимов этиотропной терапии у СДЛ заключались в применении АБП не в соответствии со спектром устойчивости МБТ, сокращении или удлинении интенсивной фазы, применении 3 препаратов в течение всей поддерживающей фазы основного курса лечения. В связи с этим принципиальное значение имеет централизованное обеспечение учреждений ФСИН препаратами для этиотропной и патогенетической терапии. Особенно речь идет о последней, так как опять-таки именно в условиях ФСИН во многих случаях нельзя ограничиться только антибактериальной терапией.
КАК ОСТАВИТЬ ВРАЧА «ЗА КОЛЮЧКОЙ»?
Следует остановиться еще на одной проблеме пенитенциарного туберкулеза - подготовке кадров фтизиатров для ведомственной медицинской службы и их последипломном образовании. Она далеко не простая. Насколько известно, ее решение в настоящее время становится не только злободневным, но для некоторых регионов страны просто угрожающим. Так, по данным А.Ко-нонца, только в 2006-2007 гг. из учреждений уголовно-исполнительной системы уволилось около 300 фтизиатров. Престиж профессии падает, в интернатуре трудно подготовить качественную замену уходящим специалистам. В ЛПУ пенитенциарных учреждений, обслуживающих малое количество СДЛ, по штатному расписанию нет ставок фтизиатров. В какой-то степени это оправданно, если исходить из требований и норм функциональной нагрузки врача в настоящее время. Но ведь больные туберкулезом есть, и противоэпидемические мероприятия проводить необходимо. В этих случаях можно интегрировать работу фтизиатра с работой врачей других специальностей, прежде всего пульмонолога, ведь и сама фтизиатрия является в большей степени фтизиопульмо-нологией. Но тогда опять-таки необходима специализация этих врачей.
На кафедре фтизиопульмонологии Курского государственного медицинского университета накоплен достаточный опыт разрешения этой проблемы. Мы сотрудничаем с медицинскими работниками службы ФСИН области с конца 70-х годов XX века и первыми в открытой печати опубликовали в 1991 г. результаты исследований по пенитенциарному туберкулезу и реализуемых предложений. В последние 4 года туберкулезное отделение областной больницы УФСИН стало филиалом клинической базы кафедры, здесь с учетом особенностей режима УФСИН проводятся отдельные практические занятия студентов. Отметим, что студенты наряду с профессиональной подготовкой получают представление не только о пенитенциарной медицине, но и по вопросам, скажем так, воспитательного, правового характера.
В этой интегрированной работе важнейшим разделом является подготовка кадров. Используется своеобразная форма неклинической интернатуры, когда интерны сразу зачисляются в кадровый состав, а затем в течение года проходят очно-заочную подготовку на кафедре с элементами дистанционного обучения. Более того, нередко уже на этапе додипломного обучения приходится вести профессиональную ориентацию выпускников к работе в системе ФСИН. Именно таким путем подготовлено большинство фтизиатров УФСИН области. Последипломное образование проводится путем проведения при кафедре сертификационных циклов тематического усовершенствования, с последующей аттестацией на врачебные категории.
Оказывается и конкретная лечебно-диагностическая помощь больным, так как фтизиатры учреждений ФСИН запредельно загружены, очень часто нуждаются в квалифицированной консультативной помощи. Все сложные случаи верификации диагноза, обоснования плана лечения и реабилитации рассматриваются на заседаниях ЦВКК, сотрудники кафедры по приказу являются ее членами. В плановом порядке, в фиксированные дни, проводятся консилиумы и клинические разборы с привлечением фтизиатров МСЧ других подразделений системы УФСИН. Консультации в других учреждениях УФСИН осуществляются по вызову, а также во время плановых выездов для курации этих ИК. В среднем в течение года консультируется более 350 больных.
В организационно-методической работе приоритетным является внедрение методов диагностики, лечения, профилактики и реабилитации больных и переболевших среди подследственных и осужденных применительно к условиям работы ведомственной медицинской службы и с учетом нормативных положений ФСИН. При этом зачастую осуществляется своеобразный арбитраж с выбором наиболее приемлемых вариантов медицинской тактики и учетом инструкций, приказов, указаний и просто бюрократической переписки. Конечно же, важнейшим разделом для сотрудников кафедры является научно-исследовательская работа, выполняемая интегрированно с работниками ЛПУ ФСИН и направленная на предупреждение распространения туберкулеза.
Внедрение результатов проводимых исследований с предлагаемыми решениями проблем в целом имеет положительные последствия. Эпидемическая ситуация продолжает оставаться на уровне контролируемой эпидемии, однако заболеваемость хотя и превышает таковую среди всего населения области почти в 5 раз, но значительно ниже сравнительно с федеральными показателями. Так, в учреждениях УФСИН области она снизилась за последние 7 лет на 64, 1%, в то время как по ФСИН - на 29, 4%.
В заключение необходимо отметить, что вопросы по проблеме туберкулеза в пенитенциарных учреждениях значительно шире рассматриваемых в статье.
Владислав КОЛОМИЕЦ, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии Курского государственного медицинского университета, профессор.
Список литературы
Медицинская газета № 72 (7002) 22 сентября 2010