Таблица 1
Частота назначения препаратов железа больным ОКСБП-ST и анемией
| Степень анемии | Частота назначения препаратов Fe, абс. | Частота назначения препаратов Fe, % | |
| Легкая | 49 | 6, 5 | |
| Средняя | 483 | 89, 9 | |
| Тяжелая | 185 | 98, 9 | |
Таблица 2
Частота назначения антикоагулянтов больным ОКСБП-ST
| Уровень гемоглобина, г/л | Частота назначения антикоагулянтов, абс. | Частота назначения антикоагулянтов, % | |
| Выше 120 | 852 | 97, 1 | |
| От 90 до 120 | 706 | 93, 1 | |
| От 70 до 90 | 214 | 39, 9 | |
| Ниже 70 | 8 | 4, 3 | |
Таблица 3
Используемые антикоагулянты и препараты железа
| Группа лекарственного препарата | Частота назначения, абс. | Частота назначения, % | |
| Гепарин | 598 | 64, 4 | |
| НМГ | 84 | 9, 1 | |
| НФГ | 221 | 23, 8 | |
| Варфарин | 27 | 2, 7 | |
| Препараты солей 2-валентного железа | 662 | 92, 3 | |
| Препараты солей 3-валентного железа | 55 | 7, 7 | |
Таблица 4
Зависимость неблагоприятных событий от уровня Hb
| Уровень гемоглобина, г/л | Частота развития инфаркта миокарда, абс.(%) | Смертность, абс. (%) | |
| Выше 120 | 688 (74, 4) | 62 (7, 1) | |
| От 90 до 120 | 638 (84, 2) | 47 (6, 2) | |
| От 70 до 90 | 503 (93, 7) | 71 (13, 2) | |
| Ниже 70 | 182 (97, 3) | 146 (78, 1) | |
Низкий уровень Hb зачастую расценивался врачами как предиктор высокого риска развития кровотечения, именно поэтому пациентам с ОКСБП-ST в большом проценте случаев в отделении кардиореанимации не назначались антикоагулянты даже в малых дозах. При этом истинный риск развития кровотечения, определяемый по шкале CRUSADE, не оценивался ни у одного больного. Из 1482 пациентов с ОКСБП-ST по причине наличия анемии антикоагулянты в стационаре были назначены 928 больным (62, 6%), в то время как при ОКС без анемии (n=878) - 852 больным (97, 1%). Частота назначения антитромботической терапии пациентам с анемией средней и тяжелой степеней (n=222) и высоким риском кровотечения составляет 30, 7% (см. табл. 2).
Антитромботическая терапия была назначена 1173 больным (79, 1%), при этом ацетилсалициловая кислота использовалась в 69, 2% случаев (n=812), клопидогрел - в 19, 6% случаев (n=230), а двойная антитромботическая терапия в виде их комбинации применялась в 11, 2% случаев (n=131). Спектр и частота назначения больным с анемией антикоагулянтов и препаратов железа представлен в таблице 3.
Таким образом, в группе пациентов с ОКСБП-ST и снижением уровня Hb ниже 90 г/л, которые ассоциированы с плохим прогнозом и большой вероятностью развития неблагоприятных событий в ближайшее время, больные имеют еще и высокий риск ишемических осложнений, обусловленных практически полным отсутствием антитромботической терапии. В результате сопоставления тяжести клинического течения ОКСБП-ST и уровня Hb была выявлена прямая связь между частотой формирования инфаркта миокарда, смертностью больных и уровнем Hb. Так, у больных с анемией тяжелой степени частота развития инфаркта миокарда была на 22, 9% выше, а смертность на 77% выше по сравнению с пациентами без анемии (p<0, 05) (см. табл. 4).
Общая смертность в группе пациентов с анемией составила 17, 8% (n=264) от общего числа пациентов с ОКСБП-ST, а в группе больных с нормальной концентрацией Hb - 7, 1% (n=62). Общая частота развития инфаркта миокарда в группе пациентов с анемией составила 89, 3% (n=1323), а в группе с нормальным уровнем Hb - 74, 4% (n=688) от общего числа больных с ОКСБП-ST. Согласно полученным результатам, наибольший риск смерти и развития инфаркта миокарда имеют пациенты с анемией, а среди них больные со снижением Hb крови средней и тяжелой степени. Таким образом, суммарная частота развития инфаркта миокарда у пациентов с ОКСБП-ST, прошедших через отделение кардиореанимации в 2006-2009 гг., вне зависимости от наличия анемии составила 81, 3% (n=2011), а общая летальность - 13, 2% (n=326). Средний возраст 326 умерших больных, вошедших во вторую часть исследования, на момент смерти составил 61, 3+11, 6 года. Согласно материалам патологоанатомической службы стационара к смерти всех пациентов привела ишемическая болезнь сердца, которая была представлена подтвержденными на секции острым инфарктом миокарда (n=287) и постинфарктным кардиосклерозом (n=39). Частота развития осложнений у больных с ОКСБП-ST различалась в зависимости от наличия и степени тяжести железодефицитной анемии. Наибольшая частота фатальных (22, 1%) и нефатальных (37, 4%) тромботических осложнений имела место у пациентов с ОКСБП-ST и анемией, которым антитромботическая терапия в стационаре по причине сниженного уровня Hb не проводилась.
Заключительная часть исследования состояла в изучении эффективности и безопасности низкомолекулярного гепарина - далтепарина натрия. В данный этап работы были включены 83 пациента с ОКСБП-ST, железодефицитной анемией, высоким риском кровотечения и высоким риском развития неблагоприятных событий (смерть, инфаркт миокарда). Все пациенты методом «случай - контроль» были разделены на две группы - А (далтепарин натрия) и В (контроль), сопоставимые по численности, возрасту, тяжести клинических, инструментальных и лабораторных критериев коронарной болезни сердца и железодефицитной анемии.
Коррекция дефицита железа, независимо от степени снижения Hb и тяжести железодефицитной анемии, в составе комплексной фармакотерапии ОКСБП-ST проводилась в 100% случаев. Применение далтепарина натрия на фоне проводимой терапии ОКСБП-ST у пациентов с железодефицитной анемией, высоким риском кровотечения и развития неблагоприятных событий способствовало положительной клинической и лабораторной динамике, которая отразилась в прогнозе и исходах ОКСБП-ST, а также в изменениях параметров коагулограммы, общего и биохимического анализов крови.
Различия показателей считались достоверно значимыми при p<0, 05. Были получены положительные результаты в отношении конечных точек, которыми являлись развитие кровотечения, инфаркт миокарда и смерть от любых причин. В группе А было зарегистрировано 2 случая развития инфаркта миокарда с патологическим зубцом Q, что повлекло за собой отмену у этих больных далтепарина натрия. Остальные 35 больных своевременно закончили прием далтепарина натрия на 5-й день стационарного лечения. В группе В инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q сформировался у 9 больных. Инфаркт миокарда без патологического зубца Q в группе А сформировался в 19 случаях, в то время как в группе В ОКСБП-ST привел к развитию инфаркта миокарда без патологического зубца Q у 32 пациентов.
Ни одного случая кровотечения на фоне антитромботической терапии дальтепарином натрия зарегистрировано не было. Анти-Ха-активность плазмы находилась в пределах 0, 2-0, 4 МЕ/мл. В последующие за отменой препарата 10 дней у 4 больных группы А были отмечены носовые кровотечения (частота 10, 8%), которые по шкале GUSTO соответствовали легкой степени, не вызывали нарушений гемодинамики, были самостоятельно купированы и не требовали проведения гемотрансфузии. В группе В было зарегистрировано два случая носовых кровотечений (частота 4, 3%) легкой степени по шкале GUSTO (p>0, 05). За время, проведенное в отделении кардиореанимации, смертей в группе А зафиксировано не было, между тем в группе В умерло 3 пациента. В последующие 10 дней стационарного лечения в группе А умерло 2 человека, а в контрольной группе В - 3. Таким образом, общая летальность в группе А составила 8, 1%, а в группе В - 13, 1% (p<0, 05). Кроме того, не было зарегистрировано нежелательных явлений, повлекших за собой исключение больных из исследования. В ходе работы ни один из включенных в него пациентов не отказался от приема изучаемого лекарственного средства. Таким образом, полученные результаты позволяют широко использовать далтепарин натрия в специальной дозировке и под лабораторным контролем в терапии пациентов с ОКСБП-ST, железодефицитной анемией и высоким риском кровотечения.
Высокая частота тромботических осложнений у пациентов с ОКСБП-ST является основанием для обязательного определения степени риска развития неблагоприятных событий в ближайшее время (шкала TIMI), что имеет определяющее значение в решении вопроса о назначении антитромботической терапии НМГ данным больным. Кроме того, высокая частота встречаемости железодефицитной анемии у пациентов с ОКСБП-ST диктует необходимость выявления и оценки факторов риска развития кровотечения (шкала CRUSADE), что определяет дальнейшую тактику ведения больного, а также помогает решить вопрос назначения, выбора и дозировки антикоагулянтов. При выявлении высокой вероятности развития неблагоприятных событий в ближайшее время (> 4 баллов по шкале TIMI) и высокого риска кровотечения (от 41 до 50 баллов по шкале CRUSADE) у пациентов с ОКСБП-ST необходимо под строгим клиническим и лабораторным (тромбоциты, анти-Ха-активность плазмы, РФМК) контролем, назначать антитромботическую терапию далтепарином натрия в зарегистрированной при данном состоянии дозировке (5 МЕ/кг внутривенно болюсно с последующим внутривенным введением 60 МЕ/кг каждые 12 часов в течение 5 суток), что улучшает прогноз этих больных. Негативное влияние железодефицитной анемии, в том числе и ее легкой степени, на тяжесть течения и прогноз ОКСБП-ST подтверждает целесообразность одновременной коррекции дефицита железа препаратом его двухвалентной соли в течение всего времени стационарного лечения (общая продолжительность курса не менее 4 недель). При ОКСБП-ST антитромботическая терапия далтепарином натрия не показана пациентам с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время (<4 баллов по шкале TIMI), а также пациентам с очень высоким риском кровотечения (>51 балла по шкале CRUSADE).
Кафедра клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета.
Список литературы
Медицинская газета № 70 (7080) 15 сентября 2010