При выявлении инфекции, передающейся половым путем (ИППП), необходим курс антибактериальной терапии с включением макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, направленный на эрадикацию возбудителя, с последующим культуральным контролем.
Нефторированные хинолоны (налидиксовая, пипемидиевая, оксолиновая кислоты) утратили свое лидирующее значение в связи с высокой резистентностью и не могут являться препаратами выбора при хронических рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей. Им отводится роль препаратов, применение которых возможно на этапе реконвалесценции при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей.
Иммунотерапия. Наличие современных антибиотиков и химиотерапевтических препаратов позволяет быстро и эффективно вылечивать рецидивы инфекций мочевыводящих путей и проводить профилактику их возникновения. Однако антимикробная терапия сопряжена с рядом проблем, таких как аллергическая реакция, выработка устойчивости у возбудителя и развитие дисбактериоза. Альтернативой назначению антибактериальных препаратов является стимуляция иммунных механизмов организма пациента путем назначения пероральных имму-нотерапевтических препаратов. Одним из них является лиофилизированный белковый экстракт, полученный путем фракционирования щелочного гидролизата некоторых штаммов Е.сoli . Он стимулирует неспецифические иммунные защитные механизмы, что является приемлемой альтернативой низкодозной длительной химиопрофилактике инфекций мочевыводящих путей (Е.Кульчавеня, 2004).
Заслуживает внимания применение поливалентных бактериофагов в лечении хронического рецидивирующего цистита, что особенно актуально для пациентов с поливалентной аллергией к антибактериальным препаратам или наличием полирезистентных возбудителей. Несмотря на отсутствие плацебоконтролируемых исследований применения пио-бактериофагов, клиническая эффективность указанных препаратов не вызывает сомнений.
Лечение рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей, протекающих на фоне ИППП, с длительностью заболевания 2 года и более, при наличии диспластических процессов в задней уретре, зоне шейки мочевого пузыря, мочепузырного треугольника должно быть направлено на эрадикацию атипичных возбудителей, восстановление муцинового слоя уротелия. То есть схема лечения должна быть аналогична той, что используется при консервативном лечении интерстициального цистита (О.Лоран и соавт., 2005).
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ЦИСТИТ
Интерстициальный цистит (ИЦ) - наиболее спорный вопрос современной урологии. В настоящее время полагают, что ИЦ - это не специфическое заболевание, а симптомокомплекс («синдром мочевого пузыря»), включающий симптомы раздражения мочевыводящих путей (учащенное мочеиспускание, ургентные позывы, никтурия, дизурия) и боль в области мочевого пузыря/малого таза при нормальных результатах бактериологических исследований мочи.
ИЦ не имеет патогномоничных проявлений и является, по сути, диагнозом исключения. Его правомерно ставить лишь в тех случаях, когда проведено полное обследование пациента и исключены все возможные причины возникновения названных выше симптомов (P.Hanno, 1998). Синдром ИЦ может быть вызван самыми разными причинами и является универсальной реакцией мочевого пузыря на различные типы поражения.
ИЦ впервые стали рассматривать как самостоятельную патологию более 100 лет назад. В 1887 г. A.J.C.Skene использовал этот термин при описании воспалительного процесса, «разрушающего слизистую оболочку мочевого пузыря, частично либо полностью, с возможным распространением на мышечные слои пузырной стенки». В 1915 г. G.Hunner описал 8 случаев, когда женщины в течение длительного времени (в среднем на протяжении 17 лет) жаловались на боли в надлобковой области, учащенное мочеиспускание, ургентные позывы и никтурию; при цистоскопии обнаруживались гиперемированные кровоточащие участки слизистой пузыря, названные им язвочками («язвы Hunner»). На протяжении последующих 60 лет урологи ставили диагноз ИЦ лишь в тех случаях, когда обнаруживали подобные изменения слизистой.
В 1949 г. был опубликован один из первых подробных обзоров, посвященных проблеме ИЦ, в котором анализировались 223 случая этого заболевания (J.Hand, 1949). J.Hand описал маленький по объему мочевой пузырь с субэпителиальными петехиальными кровоизлияниями. Однако он же отметил, что геморрагии на слизистой при проведении первой цистоскопии часто не обнаруживаются, а возникают лишь после повторных растяжений пузыря при последующих цистоманометриях. Было выделено три степени ИЦ в зависимости от выраженности изменений слизистой.
В дальнейшем к проблеме ИЦ обращались многие урологи. А.Walsh в 1978 г. для обозначения петехиальных кровоизлияний, описанных J.R.Hand, ввел термин «гломеруляции». В 1987 г. специальной группой исследователей Национального института здоровья США были разработаны, а через год уточнены диагностические критерии ИЦ. Интенсивные научные разработки продолжаются и в настоящее время.
Распространенность заболевания.
Истинная распространенность ИЦ неизвестна, информация об эпидемиологии этого заболевания основана на результатах отдельных разрозненных исследований.
По данным проведенного в Финляндии в 1975 г. исследования, в котором были проанализированы все диагностированные случаи ИЦ в Хельсинки (число жителей на отчетный период около 1 млн), распространенность ИЦ составила 10, 6 случая на 100 тыс. населения. 90% пациентов были женщины, и лишь 10% - мужчины (Oravisto, 1975). Среди лиц женского пола распространенность ИЦ оказалась равной 18, 1 случая на 100 тыс. Ежегодно на 100 тыс. женщин регистрировалось 1, 2 нового случая заболевания.
В США, согласно опубликованным данным (P.Held и соавт., 1990), в 1987 г. было диагностировано 43 500 случаев ИЦ, что составляло лишь 20% от числа пациентов с характерными для ИЦ проявлениями (хронические боли в мочевом пузыре, стерильная моча). P.Held и соавт. подсчитали, что, если бы все пациенты с ИЦ осматривались урологами, в среднем каждый уролог в США наблюдал бы 10 пациентов с ИЦ, при этом 78% практикующих урологов ежегодно сталкивались бы как минимум с одним новым случаем ИЦ.
Этиология и патогенез. Этиология ИЦ до сих пор неизвестна, хотя предлагалось множество теорий, которые разрабатывались не только с учетом клинических данных, но и с использованием экспериментов на животных - мышах, кошках, свиньях А.Bullock и соавт., 1992; C.Buffington и соавт., 1995; M.Christensen и соавт., 1990). Особый интерес вызвало сообщение о том, что урологический синдром, который проявляется учащенным болезненным мочеиспусканием на фоне стерильности мочи, у кошек является эквивалентом ИЦ у человека. У них имеется не только сходная клиника, но, как и у людей, у кошек при этом синдроме отмечаются повышение проницаемости слизистой пузыря, избыточная экскреция гистамина и снижение содержания в моче глюкозаминогликанов (C.Buffington и соавт., 1996).
Основными теориями, которые обсуждались в связи с этиологией и патогенезом ИЦ, являлись следующие: инфекционная, теории вовлечения тучных клеток и недостаточности защитного слоя мочевого пузыря, нейрогенная, гипоксическая, аутоиммунная, теория воздействия токсических продуктов, содержащихся в моче.
Инфекционная теория - одна из самых ранних теорий происхождения ИЦ. Еще в 1915 г. G.Hunner высказал предположение о том, что ИЦ возникает вследствие хронической бактериальной инфекции, которая попадает в стенку мочевого пузыря гематогенным путем. В дальнейшем предположения о роли патогенных микроорганизмов в развитии ИЦ высказывались неоднократно.
Действительно, клинические симптомы ИЦ являются типичными для инфекционного поражения мочевого пузыря. Характерным является также острое или подострое начало болезни (многие пациенты помнят конкретную дату появления первых симптомов), что тоже заставляет думать в первую очередь об инфекции (K.Oravisto, 1990). Поэтому в начале заболевания и врачи, и пациенты чаще всего расценивают ИЦ как проявление инфекции. Соответственно, лечение ИЦ в типичных случаях начинают с применения антибиотиков и уросептиков (J.Warren, 1994). Однако для подтверждения этиологической роли микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов) необходимо их обнаружение в моче и в тканях мочевого пузыря, причем в количестве, достоверно отличном от контрольной группы здоровых лиц. J.M. Potts и соавт. (2000) при обследовании 48 женщин с симптомами хронической дизурии отметили, что у 23 (48%) пациенток с помощью культурального метода выделена Ureaplasma urealyticum, а при уретроцистоскопическом исследовании диагностирован ИЦ. После нескольких последовательных курсов лечения антибактериальными препаратами отмечена стопроцентная эрадикация возбудителя; при этом субъективные симптомы уменьшились в 3 раза, а частота позывов к мочеиспусканию - в 1, 5 раза, что, по мнению авторов, свидетельствует о роли Ureaplasma urealyticum в генезе ИЦ.
В настоящее время, помимо бактериологического метода (выделение культуры микроорганизмов путем посева), появились и другие, высокоспецифичные и более быстрые методы выявления и идентификации возбудителей - молекулярные методы, основанные на прямом определении ДНК или РНК конкретных инфекционных агентов (S.Naber, 1994). Эти методы неоднократно применялись у пациентов с ИЦ, но в большей части исследований патогенные микроорганизмы в мочевом пузыре либо не обнаруживались, либо их качественный/количественный состав достоверно не отличался от находок, полученных у здоровых людей.
Вероятно, инфекционный агент играет роль пускового фактора: он повреждает стенку мочевого пузыря, вызывая развитие аутоиммунных процессов и каскад патофизиологических реакций.
Патогенная роль тучных клеток. Тучные клетки - это клетки соединительной ткани, принимающие участие во многих происходящих в организме процессах, в первую очередь - в воспалительных и аллергических реакциях. В цитоплазме тучных клеток имеются гранулы, в которых содержатся гистамин, серотонин и другие биологически активные вещества. При повреждении тучных клеток эти вещества освобождаются в окружающие ткани.