Среди других причин возникновения ИЦ называют психологический стресс (T.Ratliff и соавт., 1994). Вполне очевидно, что у пациента, испытывающего изнуряющую боль и вынужденного постоянно думать о месторасположении ближайшего туалета, со временем неизбежно развиваются эмоциональные расстройства. Однако доказательств тому, что стресс является первопричиной ИЦ, нет (P.Hanno, 1998).
До сих пор неясным остается также причина преобладания среди заболевших женщин в сравнении с мужчинами (10:1). Возможно, немаловажную роль в развитии заболевания играют женские половые гормоны. В одном из исследований было продемонстрировано, что на тучных клетках мочевого пузыря имеются рецепторы, обладающие высокой чувствительностью к эстрогенам, при этом у пациентов с ИЦ число таких тучных клеток достоверно выше, чем у здоровых лиц (X.Pang и соавт., 1995). Эта находка помогает объяснить факт ассоциации ИЦ с женским полом, однако не объясняет причин заболевания.
Таким образом, ни одна из названных выше теорий этиологии ИЦ не доказана. Превалирует мнение о мультифакторной природе этого заболевания. Вероятно, симптомы ИЦ могут быть вызваны самыми различными причинами, поэтому ИЦ рассматривается в настоящее время не как самостоятельная болезнь, а как синдром. Самые разные повреждающие факторы, по-видимому, вызывают активизацию специфического патогенетического механизма и приводят к развитию классического для ИЦ симптомокомплекса. Возможно, пути реакции мочевого пузыря на повреждение ограничены, то есть множественные этиологические воздействия приводят к запуску одних и тех же патогенетических реакций.
Клиника. Заболевание развивается чаще всего у женщин репродуктивного возраста. Средний возраст дебюта ИЦ - около 40 лет (P.Held и соавт., 1990), у пожилых лиц и детей ИЦ выявляется редко. По некоторым данным, ИЦ несколько чаще выявляется у лиц еврейской национальности, что, возможно, свидетельствует о некоторой генетической предрасположенности к данному заболеванию (J.Koziol и соавт., 1993).
Как правило, болезнь характеризуется острым или подострым началом, многие пациенты помнят конкретную дату появления первых симптомов. Нередко больные связывают появление симптомов с перенесенной уроинфекцией, катетеризацией, оперативным вмешательством. Классические проявления ИЦ развиваются обычно на протяжении достаточно короткого промежутка времени, затем симптомы без существенных изменений могут персистировать в течение длительного времени.
Симптомокомплекс включает императивные (непреодолимые) позывы на мочеиспускание, учащенное мочеиспускание, боли в области таза, никтурию.
Локализация тазовой боли может быть различной: пациенты описывают эту боль как «боль внизу живота», «в крестце», «в области мочевого пузыря», «глубинную тазовую боль». Боли могут усиливаться при наполнении мочевого пузыря и временно проходить после его опорожнения. У женщин иногда наблюдается связь выраженности болевого синдрома с овуляторным циклом. Женщины часто жалуются также на боль во время половых сношений. Во втором и третьем триместрах беременности боли нередко прекращаются.
Никтурия, которая служит причиной прерывания сна, обязательный симптом ИЦ. Частые мочеиспускания днем без никтурии не характерны для ИЦ и могут означать другой диагноз.
Названные симптомы могут в значительной степени варьировать по своей интенсивности. В зависимости от находок при цистоскопии клинически выделяют два варианта ИЦ: язвенный и неязвенный (E.Messing, T.Stamey, 1978). Поскольку переход неязвенной формы ИЦ в язвенную наблюдается крайне редко, то полагают, что эти две формы могут представлять собой различные патологические состояния.
Тяжелое течение заболевания (когда пациент посещает туалет каждый час, чувство постоянного позыва на мочеиспускание вновь возникает сразу после посещения туалета, а боли носят изнуряющий характер) наблюдается не более чем в 10% случаев, обычно - при язвенной форме. При язвенной форме объем мочевого пузыря со временем уменьшается. В большей же части случаев тяжесть заболевания не столь выражена. До 50% больных отмечают спонтанные ремиссии продолжительностью от 1 до 80 месяцев (в среднем 8 месяцев) (K.Oravisto, 1990). Однако в целом ИЦ - заболевание, которое сопровождается постоянным психологическим дистрессом, в значительной степени нарушает социальные взаимоотношения, трудоспособность и качество жизни пациентов.
ИЦ достаточно часто сочетается с другими заболеваниями. У многих больных обнаруживаются различные аллергические проявления. Почти у трети пациентов имеет место сочетание ИЦ и синдрома раздраженного кишечника. У женщин нередко наблюдается сочетание ИЦ и эндометриоза. В то же время сочетание ИЦ и простатодинии у мужчин - вопрос спорный, поскольку оба заболевания имеют схожие неспецифичные симптомы и отсутствие объективных признаков, это диагнозы «исключения». Четких критериев разграничения этих двух синдромом нет. Простатодиния, вероятно, может маскироваться ИЦ, и наоборот (J.Miller и соавт., 1995).
Диагностика. Диагноз ИЦ выставляется в тех случаях, когда у пациента длительно существуют симптомы учащенного мочеиспускания и тазовой боли при отсутствии видимой причины заболевания и при стерильности мочи. ИЦ не имеет патогномоничных клинических, уродинамических, цистоскопических, гистологических признаков и поэтому является «диагнозом исключения». В первую очередь необходимо исключить инфекционные поражения (бактериальный, вирусный, туберкулезный цистит, уретрит) и карциному пузыря, а также редко встречающиеся и поэтому недостаточно хорошо известные врачам формы патологии - эозинофильный цистит, малакоплакию, эндометриоз детрузора, шистосоматоз, лучевой цистит или цистит после применения циклофосфамида.
Диагностические процедуры включают тщательный сбор анамнеза и осмотр пациента, обследование органов брюшной полости, малого таза и периферической нервной системы, общий и бактериологический анализы мочи, уродинамичес-кое обследование, цистоскопию, биопсию.
Диагностические критерии NADDK.
Диагностические критерии интерстициального цистита Национального института артрита, диабета, пищеварения и заболеваний почек (NADDK) были разработаны в США и предназначались для научных исследований (J.Gillenwater, A.Wein, 1988; A.Wein и соавт., 1990). Основной акцент в этих критериях делается на признаках исключения.
А. Критерии включения
Обнаружение при цистоскопии гломеруляций или язв Ханнера и боль, сочетающаяся с императивным мочеиспусканием.
Осмотр на предмет выявления гломеруляций следует проводить после растяжения мочевого пузыря под анестезией с подъемом внутрипузырного давления до 80-100 см вод.ст. на 1-2 минуты. Перед оценкой пузырь может быть растянут дважды. Гломеруляции должны быть диффузными, то есть присутствовать по крайней мере в трех квадрантах пузыря, не менее 10 гломеруляций в квадранте. Гломеруляции не должны располагаться только по ходу цистоскопа (то есть не должны являться артефактами, возникшими в результате контакта инструмента со стенкой пузыря).
Б. Критерии исключения (наличие хотя бы одного из этих критериев исключает диагноз интерстициального цистита).
1. Емкость мочевого пузыря, определенная у бодрствующего пациента путем цистометрии при наполнении пузыря жидкостью или газом, превышает 350 мл.
2. Отсутствие неудержимого желания помочиться при введении в пузырь во время цистометрии 150 мл жидкости или 100 мл газа (при скорости наполнения пузыря 30-100 мл/мин).
3. Обнаружение непроизвольных фазических сокращений стенки пузыря в процессе выполнения цистометрии наполнения (при соблюдении обозначенной выше скорости наполнения).
4. Длительность симптомов менее 9 месяцев.
5. Отсутствие никтурии.
6. Уменьшение симптомов под воздействием антибактериальных средств, уросептиков, атихолинергических препаратов или спазмолитиков.
7. Число мочеиспусканий в период бодрствования менее 8 в день.
8. Диагностирование бактериального цистита или простатита на протяжении предшествовавших 3 месяцев.
9. Камни в мочевом пузыре или уретре.
10. Генитальный герпес в активной фазе.
11. Рак матки, шейки матки, влагалища, уретры.
12. Дивертикул уретры.
13. Цистит в результате применения циклофосфамида или любой другой вариант цистита, развившегося вследствие воздействия химических веществ.
14.Туберкулезный цистит.
15. Цистит, развившийся вследствие воздействия радиации (лучевой цистит).
16. Доброкачественные или злокачественные опухоли мочевого пузыря.
17. Вагинит.
18. Возраст менее 18 лет. Критерии NADDK имеют и практическое
значение, поскольку помогают урологу тщательно взвесить все за и против диагноза «интерстициальный цистит». В то же время названные критерии вызывают ряд нареканий. Так, критерии исключения под номерами 4, 5, 6, 8, 9, 11, 12, 17 и 18 носят относительный характер. Неясно также, насколько высока специфичность для ИЦ такого признака, как пузырные гломеруляции, и в каком проценте случаев они могут обнаруживаться у здоровых лиц при условии растяжения мочевого пузыря под анестезией и повышения внутрипузырного давления до 80 см вод. ст. Неизвестно, в каком проценте случаев уретральная симптоматика ИЦ сочетается с цистоскопическими находками.