Растяжение мочевого пузыря проводится под анестезией и является обычно первым методом терапии, поскольку эта часть диагностического обследования обладает и лечебными свойствами. Гидродистензия позволяет добиться улучшения состояния примерно у 50-60% пациентов. Механизм лечебного эффекта при дилатации пузыря, возможно, объясняется повреждением окончаний афферентных нервных волокон, расположенных в слизистой оболочке.
P.Hanno (1998) предлагает следующую методику выполнения процедуры. При проведении первоначальной диагностической гидродилатации пузыря (необходимость которой для подтверждения диагноза ИЦ автором даже не обсуждается) производится забор мочи для цитологического исследования и растяжение пузыря на 1-2 минуты под давлением 80100 см вод. ст. Затем пузырь опорожняется и вновь наполняется, выполняется цистоскопия с целью выявления признаков ИЦ. Вслед за этим на протяжении 8 минут длится терапевтическая гидродилатация пузыря и выполняется биопсия.
Процедуру перерастяжения пузыря при ИЦ следует проводить с осторожностью, помня о том, что пузырная стенка при ИЦ нередко бывает истонченной и дилатация пузыря может осложниться его перфорацией.
Терапевтическая гидродилатация пузыря под анестезией эффективна у 12-25% пациентов, причем чем ниже емкость пузыря, тем выше эффективность (P.Hanno, A.Wein, 1991). Эффект, однако, достаточно кратковременный. Кандидатами на повторную гидродилатацию пузыря являются лишь те больные, у которых положительный результат сохранялся на протяжении не менее 6 месяцев.
Модификация поведения. После установления диагноза ИЦ с пациентом проводится беседа. Врач должен разъяснить больному особенности болезни, а также то, что нередко наступают спонтанные ремиссии, что симптомы этого заболевания можно уменьшать с помощью различных способов, однако все они имеют те или иные побочные действия и не всегда эффективны. Психологическая поддержка и информирование больного считаются первоочередным шагом в лечении ИЦ.
После этого врач вместе с пациентом должен решить, следует ли немедленно начинать какую-либо терапию. Если симптомы выражены умеренно (за ночь больной встает помочиться всего 1-2 раза, а днем ходит в туалет не чаще чем каждые 2-3 часа и боль при этом терпимая), возможно, следует воздержаться от немедленного назначения специализированных мероприятий и ограничиться обучением диете, режиму труда и отдыха, устранением стрессов. Иногда уже одно только убеждение пациента в отсутствии у него рака или другого смертельного заболевания приводит к стабилизации психологического состояния и позволяет приспособиться к надоедливой симптоматике. Определенный эффект может давать диета - исключение из рациона кофе, алкоголя, уксуса, специй и других раздражающих слизистую оболочку мочевого пузыря продуктов.
Важное место принадлежит поведенческой терапии, в особенности если преобладает учащенное мочеиспускание, а не боль (K.Whitmore, 1994). Поведенческая, или бихевиоральная (от англ. behavior - поведение), терапия направлена на модификацию поведения больного, страдающего императивным мочеиспусканием, и включает методику опорожнения пузыря по часам; тренировки мочевого пузыря.
Опорожнение пузыря по расписанию (по часам) - опорожнение мочевого пузыря строго по расписанию, с учетом рекомендованных врачом интервалов. Интервалы подбираются таким образом, чтобы объем накопленной в пузыре мочи и, соответственно, внутрипузырное давление не превышали тот уровень, при котором возникают непроизвольные сокращение детрузора и императивные позывы на мочеиспускание.
Тренировки (переобучение) пузыря - методика, предполагающая изменение стереотипа мочеиспусканий с постепенным увеличением интервалов между мик-циями (W.Frewen, 1979). Предварительно объяснив механизм мочевыделения и суть имеющихся у него расстройств, больного обучают сдерживать позывы на мочеиспускание, напрягая поперечно-полосатый сфинктер уретры. Произвольное сокращение мышц тазового дна позволяет не только увеличить механическое сопротивление оттоку мочи за счет сокращения поперечно-полосатого сфинктера уретры, но и рефлекторно тормозит физическую активность детрузора (S.Lindstrom, T.Sudsuang, 1989). Временной промежуток между микциями увеличивают постепенно (в среднем на 15 минут за неделю), лишь после закрепления уже достигнутого результата. Конечной целью терапии является достижение 3-4-часовых интервалов между мочеиспусканиями.
К сожалению, названные выше мероприятия далеко не всегда дают удовлетворяющий пациента эффект, поэтому приходится прибегать к назначению лекарственных препаратов.
Медикаментозное лечение. На протяжении многих лет для лечения ИЦ были апробированы самые различные препараты - гормональные стероидные средства, витамин Е, антихолинергические и спазмолитические препараты, иммуносупрессоры. Однако эффект либо отсутствовал, либо был кратковременным, либо побочные действия были настолько выраженными, что превышали пользу от использования лекарственного вещества.
В настоящее время при лечении ИЦ наиболее широко используют миотропные релаксанты, ненаркотические анальгетики/нестероидные противовоспалительные средства, амитриптилин, антигистаминные средства, пентозан полисульфат натрия. Для внутрипузырного введения применяют диметил сульфоксид, нитрат серебра, гепарин.
Миотропные релаксанты и анальгетики. Миотропными релаксантами называют препараты, оказывающие прямое папаверинподобное расслабляющее действие на гладкую мышечную ткань. Большинство этих препаратов обладает также некоторой антимускариновой активностью и локальным анестетическим эффектом. Основное показание к назначению данных лекарственных средств - гиперактивный мочевой пузырь.
При лечении ургентного недержания мочи используют также пропиверин (propiverine) - спазмолитик с незначительной антихолинергической активностью.
Ненаркотические анальгетики/нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, баралгин, диклофенак и пр.) применяют обычно в комбинации с другими средствами терапии ИЦ.
Трициклические антидепрессанты.
Амитриптилин широко используют в лечении не только депрессий и хронической боли, но и ИЦ. Механизм лечебного эффекта амитриптилина связывают с блокированием обратного захвата нейротрансмиттеров серотонина и норадреналина на уровне пресинаптической мембраны нервных окончаний. Кроме того, препарат обладает центральным и периферическим холинергическим действием, а также оказывает седативный эффект. Особая эффективность амитриптилина при ИЦ, возможно, обусловлена его способностью блокировать Н1-рецепторы (о роли гистамина в патогенезе ИЦ говорилось выше).
Терапию начинают обычно с дозы 25 мг, после еды, на ночь. Дозу постепенно, на протяжении 2 недель, повышают до достижения - 75 мг, которая дается в 3 приема. Побочные эффекты препарата обусловлены его системным антихолинергическим и седативным действием (сонливость, утомляемость, тремор, тахикардия, запоры, нарушения равновесия и пр.), реже наблюдаются дисфункция печени и аллергические реакции (сыпь, агранулоцитоз) (E.Richelson, 1994). Наблюдаются также случаи ортостатической гипотензии (селективная блокада альфа-1-адренорецепторов гладкомышечных волокон сосудистой стенки), нарушения сердечного ритма. Отменять препарат рекомендуют постепенно, во избежание развития депрессии, головных болей, раздражительности (J.Blaivas и соавт., 1998). При приеме амитриптилина на протяжении 8 недель субъективное улучшение, по некоторым данным, отмечают до 90% больных с ИЦ, основным побочным эффектом является седация (A.Kirkemo и соавт., 1990). Амитриптилин противопоказан при аритмиях сердца, глаукоме, гиперчувствительности, потерях сознания в анамнезе.
Антигистаминные средства. Попытки использовать антигистаминные препараты при лечении ИЦ предпринимаются уже более 40 лет. Обоснованием служит гипотеза о патогенетической роли гистамина в возникновении симптомов этого заболевания.
Среди антигистаминных препаратов наибольшее распространение получил гидроксизин - антагонист Н1-рецепторов, способный блокировать нейрональную активацию тучных клеток мочевого пузыря и, соответственно, снижать секрецию ими гистамина. Назначают лечение, начиная с дозы 25 мг, после еды, на ночь. Дозу постепенно, на протяжении 2 недель повышают до достижения суточной дозы 75 мг (25 мг дается утром и 50 мг - на ночь). Побочные эффекты препарата включают седативный эффект, усиление симптомов язвенной болезни и остроугольную глаукому. Эффективность гидроксизина при лечении ИЦ оценивалась лишь субъективно (слепые или плацебоконтролируемые исследования не проводились) и достигает 30% (T.Theoharides, 1994). Противопоказан при остроугольной глаукоме и индивидуальной гиперчувствительности.
Натрия пентосан полисульфат (sodium pentosan polysulfate, или PPS) - это отрицательно заряженный синтетический сульфат полисахарида со сродством к мембранам слизистой. Полагают, что препарат может защищать слизистую пузыря, поскольку частично выделяется с мочой. Назначается перорально в дозе 100 мг 3 раза в день, в России не лицензирован. Данные об эффективности препарата при ИЦ достаточно противоречивы, соотношение риск/польза продолжительного (более 6 месяцев) приема до конца не изучены. В то же время побочные действия препарата минимальны, он противопоказан лишь при печеночной недостаточности и при аллергии.
Альфа-адреноблокаторы. Принцип назначения альфа-адреноблокаторов при интерстициальном цистите основан на имеющейся при интерстициальном цистите гиперчувствительности мочевого пузыря и раздражающем действии мочи в отношении мочепузырной стенки. Включение в комплекс терапии альфа-блокаторов у 23 женщин в возрасте от 28 до 62 лет (средний возраст - 42, 3±5, 6) привело к положительному эффекту у 20 из них, что позволило авторам рекомендовать применение альфа-1-адреноблокаторов при ИЦ как патогенетически обоснованную терапию (О.Зубань, Р.Ягафарова, 2000).