Препараты для внутрипузырного введения. Внутрипузырное введение различных препаратов остается стандартом, который принят при лечении ИЦ на протяжении уже многих лет. При ИЦ инстилляции проводят нитратом серебра, диметилсульфоксидом.
Первым препаратом, который еще с середины XIX века стал использоваться для инстилляций при симптоматике, характерной для ИЦ, стал нитрат серебра. В пузырь вводят катетер, содержимое эвакуируется, и затем пузырь орошают насыщенным раствором борной кислоты. Далее инстиллируют от 30 до 60 мл раствора нитрата серебра в концентрации 1:5000 и оставляют там на 3-4 минуты (если отсутствует аллергическая реакция). Затем раствор выводят через катетер, катетер удаляют. После процедуры больной обычно на протяжении 2-3 часов испытывает симптомы дизурии. Инстилляции повторяют ежедневно, повышая концентрацию нитрата серебра до 1:2500, 1:1000, 1:750, 1:500, 1:400, 1:200 и, наконец, 1:100. Если реакция пузыря слишком выражена, концентрацию раствора повышают медленнее.
Первую процедуру проводят под анестезией, последующие - амбулаторно. Противопоказаниями служат наличие мочеточниково-лоханочного рефлюкса, беременность, аллергические реакции. T.Pool отмечал эффект у 70% пациентов, который сохранялся на протяжении нескольких месяцев (1967).
Инстилляции раствора диметилсульфоксида (ДМСО) в настоящее время стали краеугольным камнем терапии ИЦ (G.Sant, 1987).
ДМСО - органическое вещество, которое долгие годы использовалось в промышленности в качестве растворителя, а начиная с 60-х годов XX века нашло применение в медицине. Препарат обладает комплексным лечебным действием - противовоспалительным, аналгезирующим, бактериостатическим, миорелаксирующим, сосудорасширяющим, рассасывающим спайки. При ИЦ применяют внутри-пузырные инстилляции 50 мл 50%-ного раствора диметилсульфоксида продолжительностью 15-20 минут, процедуры повторяют с интервалом 1-2 недели. Эффект достигается у 70-80% пациентов и продолжается от 2 до 12 месяцев (G.Sant, 1987; R.Perez-Marrero и соавт., 1988). Переносимость процедур обычно хорошая, побочные эффекты не характерны. Противопоказаниями служат аллергия к препарату, инфекция мочевых путей, недавняя биопсия мочевого пузыря, беременность. ДМСО можно комбинировать с гепарином, бикарбонатами, стероидами.
Гепарин - это естественный глюкозаминогликан, который, возможно, помогает при внутрипузырном введении восстанавливать защитный слой глюкозаминогликанов в слизистой мочевого пузыря. Впервые был использован при лечении ИЦ еще в 1963 г. (R.Weaver и соавт.). Гепарин вводят в пузырь в дозе 10 000 Ед в 10 мл стерильной воды (либо отдельно, либо вместе с диметилсульфоксидом), 1 раз в месяц. При внутрипузырном введении не абсорбируется в кровь, поэтому не дает значительного системного эффекта на свертывающую систему крови. Однако может усилить действие антиагрегантов и антикоагулянтов и вызвать геморрагии. Препарат противопоказан при тяжелой тромбоцитопении, нарушениях свертываемости, аллергических реакциях.
Чрескожная электронейростимуляция. Для уменьшения боли при ИЦ наиболее широко используют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС) - метод, широко применяемый при самых разных болевых синдромах. M.Fall (1987) впервые применил ЧЭНС при интерстициальном цистите, пользуясь интравагинальным наложением электродов.
Механизм противоболевого эффекта при периферической электрической стимуляции нервов связывают со стимулированием миелинизированных афферентных волокон, что приводит к активации системы торможения болевой импульсации на сегментарном уровне (P.Hanno, 1998). Кроме того, ЧЭНС может уменьшать выраженность такого симптома ИЦ, как учащенное мочеиспускание.
Параметры ЧЭНС могут в значительной степени варьировать - это касается частоты импульсов (от 1 до 100 Гц), их формы и продолжительности (предпочтительнее двуфазный ток, однако в упрощенном варианте нередко используют униполярные прямоугольные импульсы; полагают, что наиболее эффективны короткие импульсы, длительностью 0, 1 мс). Оптимальные параметры ЧЭНС для лечения ИЦ до настоящего времени не определены.
Согласно этой методике, электроды площадью не менее 4 см2 каждый накладывают на расстоянии 10-15 см друг от друга сразу над симфизом лонных костей. Используют сначала высокочастотную ЧЭНС (50 Гц), при отсутствии эффекта от 1-месячного курса - низкочастотную электростимуляцию (до 2 Гц). Сеансы назначаются ежедневно, по 30-60 минут дважды в день. Сроки наступления улучшения, как и рекомендуемая продолжительность лечения, очень индивидуальны, эффект процедуры кумулятивный. Хорошие результаты или ремиссия были отмечены у трети пациентов, ЧЭНС в большей степени уменьшала боль, чем учащенное мочеиспускание.
Возможно, перспективным окажется еще один метод лечения болевого синдрома при ИЦ - метод сакральной нейромодуляции, механизм лечебного действия которой связывают с блокированием передачи болевых импульсов на сегментарном уровне и уровне спиноталамических путей, с активацией нисходящих тормозных путей, с воздействием на симпатическую нервную систему (M.Kemler и соавт., 2000). На смену первоначального инвазивного варианта сакральной нейромодуляции, когда электростимуляция S3-S4 корешков осуществлялась путем трансфораменального доступа, пришла методика чрескожной нейромодуляции; первые результаты являются обнадеживающими (C.Mather и 2001).
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
При обнаружении язвочек Хуннера рекомендуется их трансуретральная резекция/лазерная коагуляция. Другие хирургические методы лечения ИЦ, несмотря на то что их было разработано множество (трансвезикальная инфильтрация тазового сплетения фенолом, диссекция мочевого пузыря с пересечением нервных волокон, супратригональная цистэктомия с увеличением мочевого пузыря при помощи илеоцекального угла и т.д.) в настоящее время применяются крайне редко, лишь при очень тяжелом безремиссионном течении заболевания (О.Лоран, А.Зайцев, 1996).
Алгоритм лечения интерстициального цистита. P.Hanno (1998) предлагает следующий алгоритм медикаментозного лечения ИЦ. Начинают с рациональной психотерапии (разъяснение пациенту особенностей болезни и ее течения), обучения диете и режиму дня, поведенческой терапии. При неэффективности этих мероприятий назначают лекарственные препараты. Вначале на протяжении 8 недель апробируют спазмолитики или ненаркотические анальгетики. При неэффективности назначают амитриптилин на протяжении 8 недель, если он оказывается неэффективным - гидроксизин на 8 недель.
Если эти мероприятия первой стратегической линии не дают эффекта, переходят к мероприятиям второй линии - к медикаментозным пероральным препаратам добавляют инстилляции. P.Hanno рекомендует следующую смесь для внутрипузырного введения: 50 мл ДМСО, 10 000 Ед гепарина, 10 мг триамцинолона, 44 мг-экв. бикарбоната. Инстилляции проводят 1 раз в неделю на протяжении 6 недель. Некоторые больные обучаются самокатетеризации и вводят себе раствор внутрипузырно при обострении заболевания. При недостаточной эффективности используют чрескожную электронейростимуляцию.
И лишь при неэффективности мероприятий второй линии к лечению добавляют натрия пентосан полисульфат, который пациент принимает на протяжении 6 месяцев с последующей переоценкой симптомов ИЦ, либо направляют больного на консультацию или лечение в специализированный центр боли.
Подавляющее число пациентов с ИЦ с помощью врачей приспосабливаются к своему заболеванию и продолжают вести нормальный образ жизни.
Нижегородская государственная медицинская академия.
Список литературы
Медицинская газета № 68 (7098) 8 сентября 2010