Валентин КРУПИН
Цистит - воспаление мочевого пузыря. В урологической практике термин «цистит» часто используется для обозначения симптоматической мочевой инфекции с воспалениями слизистой оболочки мочевого пузыря, нарушением его функции, изменениями осадка мочи.
ОСТРЫЙ ЦИСТИТ
Острый цистит - гнойно-воспалительное поражение слизистой мочевого пузыря, наиболее частое проявление неосложненной инфекции мочевых путей. Возникает при отсутствии анатомических и функциональных изменений в мочевых путях, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний.
Характер заболеваний мочевого пузыря у мужчин и женщин значительно разнится по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям. Считается, что 90% женщин хотя бы раз в жизни испытали дизурию. Частота заболеваний острым циститом среди женского населения России составляет 26-36 млн случаев в год, а у мужчин заболеваемость составляет 6-8 случаев на 10 тыс. населения (О.Лоран, 1999). Важную роль в этом играет и возрастная физиологическая перестройка органов мочевыделитель-ной системы (Н.Лопаткин и соавт., 1997).
Для острого цистита характерно рецидивирование, которое в 90% случаев связано с реинфекцией. Установлено, что у 50% женщин после эпизода цистита в течение года развивается рецидив, у 27% молодых женщин рецидив развивается в течение 6 месяцев после первого эпизода, причем у 50% рецидивы отмечаются более 3 раз в год. Такая высокая частота реинфекции объясняется следующими факторами (О.Лоран и соавт., 2004):
- анатомо-физиологические особенности женского организма (короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции - анус, влагалище);
- способность грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих инфекционный процесс в уретре и мочевом пузыре, к адгезии к клеткам эпителия, вследствие наличия фимбрий и ворсин;
- частые сопутствующие гинекологические заболевания - воспалительные процессы во влагалище, гормональные нарушения, приводящие к дисбиозу влагалища и размножению в нем патогенной микрофлоры;
- генетическая предрасположенность;
- частота половых актов и характер применяемых контрацептивов;
- особенность мочеиспускания у женщин: вращательная гидродинамика мочи в момент опорожнения мочевого пузыря, что может сопровождаться заносом в пузырь инфекции из задней части мочеиспускательного канала (уретровезикальный рефлюкс).
Катетеризация лоханок при цистите показала, что, несмотря на клинику цистита, у 30% больных источником бактерий в моче являются почки .Ronald, 1976).
Этиология. Более чем в 95% случаях острый цистит вызывается одним микроорганизмом. Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные энтеробактерии, главным образом Escherichia coli (70-95%). Вторым по частоте выделения является Staphylococcus saprophyticus (5-20%), который несколько чаще выделяется у молодых женщин. В 1-2% случаев возбудителями являются грамположительные микроорганизмы, такие как стрептококки группы ВиЭ. Возбудителями циститов могут быть микобактерии туберкулеза и, редко, бледная трепонема. Важную роль в этиологии уретритов, циститов у женщин играет и урогенитальная инфекция (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae, M. hommis, T. vaginalis).
Нарушение барьерных свойств слизистых оболочек половых органов, обусловленное различными причинами, приводит к бактериальной колонизации этих зон и созданию условий для формирования резервуара инфекции у наружного отверстия уретры, а нередко и в дистальном ее отделе. Инвазия бактерий в мочевой пузырь не является основным условием развития воспалительного процесса, что имеет большое число клинических и экспериментальных подтверждений (О.Лоран и соавт., 2004).
У женщин с «вагинализацией уретры» во время полового акта возможно нарушение эпителиального слоя уретры, что создает условия для колонизации ее микрофлорой кишечника и влагалища.
Клиника и диагностика. Наиболее характерными проявлениями острого цистита являются симптомы раздражения мочевого пузыря - учащенное болезненное мочеиспускание и императивные позывы. Довольно часто наблюдается боль в надлобковой области и области крестца. Возможны гематурия и выделение мутной мочи. Высокая температура тела для острого цистита не характерна.
При общем осмотре пациента каких-либо специфических симптомов не выявляется, за исключением незначительной болезненности при пальпации в надлобковой области. Диагноз устанавливается на основании клинической картины и данных исследования мочи, при которых выявляются лейкоциты и микроорганизмы. Для выделения вида возбудителя необходим посев мочи. Однако в ряде случаев, при типичном проявлении заболевания и очевидности источника инфицирования, посев мочи не выполняется.
Лечение. Спонтанное излечение в течение месяца, без применения антибиотиков, наблюдается у 40% пациентов (L.E.Nicolle, 2000). Успешное лечение острого цистита возможно при помощи любого антимикробного средства, создающего высокую концентрацию в моче и эффективного в отношении возбудителей заболевания. Подобное лечение оказывается более эффективным, если выбор препарата для терапии осуществляется с учетом чувствительности наиболее вероятного возбудителя острого цистита - кишечной палочки в данном регионе. Эмпирическая терапия считается эффективной и допустимой к применению при одном условии: резистентность выделяемых на определенной территории штаммов не должна превышать 15-20%, то есть из 10 пациентов от эмпирической терапии должны выздоравливать 9 человек. Длительность терапии зависит от вида антибактериального препарата и чувствительности возбудителя цистита. Обычный курс лечения острого цистита продолжается 3-7 дней. Однако накопленный опыт большинством клиник позволяет рекомендовать короткие курсы (до 3 дней) как наиболее оптимальные. Терапия острого нео-сложненного цистита короткими курсами является адекватной, а более длительная не имеет никаких преимуществ (K.Naber, 2001).
Крупнейшее международное исследование в 252 клиниках 16 стран Европы и Канады - ECO-SENS Project завершилось в 2002 г. Было обследовано 4734 женщины с неосложненной инфекцией мочевых путей. При этом в Испании и Португалии отмечено значительное возрастание резистентности штаммов E.coli к фторхинолонам: более 25% штаммов устойчивы к налидиксовой кислоте, более 15% - к ципрофлоксацину. К коамоксиклаву, нитрофурантоинам, гентамицину, ципрофлоксацину и фосфомицину трометамолу - менее чем у 3% пациентов (G.Kahlmeter, 2003).
Е.Мазо и соавт. (2005) получили хорошие результаты лечения острого цистита амоксициллин/клавуланатом. Это бактерицидный антимикробный препарат широкого спектра действия, проявляющий активность в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая штаммы, продуцирующие р-лактамазы. Механизм действия амоксициллин/клавуланата - препарата, относящегося к группе ингибиторов защищенных пенициллинов, - связан с блокированием синтеза пептидогликана-биополимера, являющегося основным компонентом клеточной стенки бактерий. Клавулановая кислота, входящая в состав препарата, подавляя активность ферментов - р-лактамаз, позволяет преодолевать широко распространенную среди микроорганизмов приобретенную устойчивость. Преимуществами амоксициллин/клавуланата являются широта антибактериального спектра действия, высокая бактерицидная активность, создание высоких концентраций в почках и моче, преимущественная экскреция почками и низкая токсичность, а также возможность применения во время беременности.
В настоящее время в большинстве регионов мира наблюдается значительный рост резистентности Е.сoli к широко применявшимся для лечения инфекций мочевыводящих путей антибиотикам - ко-тримоксазолу и ампициллину. Например, в США в период с 1989-1991 гг. по1995-1997 гг. частота выделения устойчивых к ампициллину и ко-тримоксазолу штаммов возросла с 29 и 7 до 35 и 18% соответственно (J.Karlowsky и соавт., 2002; R.Raz и соавт., 2002). Аналогичные данные получены в европейских странах и Канаде (G.Kahlmeter, 2003; Mazzulli и соавт., 2002). В Европе средний уровень резистентности к ко-тримоксазолу составляет 14, 1%, однако он значительно отличается на севере (самый низкий) и юге континента (самый высокий). В Азиатско-Тихоокеанском регионе резистентность Е.соН к ко-тримоксазолу достигает 10-11% (J.Turnidge и соавт., 2002).
Согласно результатам эпидемиологических исследований, в России уровень резистентности кишечной палочки к большинству антибактериальных средств при неосложненных и осложненных ИМП существенно не отличается (В.Рафальский и соавт., 2004). При этом устойчивость к ампициллину составила у пациентов с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей 31, 6%; к ко-тримоксазолу - 14, 5%. Таким образом, в настоящее время в России ампициллин и ко-тримоксазол не могут быть рекомендованы для эмпирической терапии острого цистита.
Всё вышесказанное позволило подразделить антибиотики в зависимости от уровня резистентности к ним Е.сoli на 3 группы (Е.Ушкалова, 2005):
1)с высоким уровнем резистентности во всех центрах (ампициллин, ко-тримоксазол, нитроксолин);
2) с низким уровнем устойчивости во всех центрах (нитрофурантоин, цефурок-сим, цефотаксим, амоксициллин/клавуланат);
3) с разным уровнем устойчивости в различных центрах (налидиксовая кислота, пипемидовая кислота, норфлоксацин, ципрофлоксацин, гентамицин).
Триметоприм, ко-тримоксазол. Три-метоприм - наиболее изученный препарат в лечении неосложненной инфекции мочевых путей. Ко-тримоксазол (co-trimoxazole) представляет собой сочетание триметоприма (ТМП) и сульфаметоксазола (СМЗ) в массовом соотношении 1:5. Трехдневный курс терапии триметопримом-сульфаметоксазолом рассматривался в качестве стандартного лечения. Эффективность триметоприма была идентична эффективности триметоприма-сульфаметоксазола в отношении эрадикации возбудителя.
С учетом редких, но серьезных побочных явлений при приеме сульфаниламида, возможно, целесообразен прием только триметоприма, а не триметоприма-сульфаметоксазола. Триметоприм или триметоприм-сульфаметоксазол могут быть рекомендованы как препараты первой линии для эмпирической терапии, но только в тех регионах, где уровень резистентных уропатогенов к триметоприму не превышает 10-20%. Это обусловлено тем, что имеется четкая корреляция между чувствительностью к антибактериальному препарату и эрадикацией возбудителя, с одной стороны, и резистентностью и персистенцией микроба - с другой. Риск возникновения резистентных штаммов микроорганизмов при рецидивирующей инфекции мочевых путей также заметно выше при применении триметоприма в качестве препарата первой линии для эмпирической терапии по сравнению с пивмециллинамом или ципрофлоксацином.