При закрытой травме наблюдаются самые разнообразные повреждения печени - от небольших размеров разрыва свободного края до разделения органа на фрагменты (с различной степенью жизнеспособности). Наиболее часто встречаются неправильной формы разрывы капсулы и паренхимы с истечением крови и желчи (60-70 %). Разможжение нескольких сегментов, напротив, встречается всего в 1-2 % случаев. Нередко при закрытой травме живота хирург встречает большие подкапсульные гематомы, представляющие собой разрыв паренхимы с сохраненной капсулой (15-20 %). Подкапсульная гематома выглядит как флуктуирующее плоское образование темного цвета, расположенное под капсулой Глиссона. Ввиду большой вероятности двухэтапного разрыва такие гематомы следует опорожнить, осуществляя гемостаз одним из вышеуказанных способов. Особую форму закрытой травмы печени представляют внутрипеченочные гематомы, которые трудно диагностировать даже во время лапаротомии, так как внешний вид печени может не меняться (10-12 %). Косвенными признаками внутрипеченочной гематомы может быть участок кровоизлияния темного цвета или небольшая звездчатая трещина капсулы. В любом случае внутрипеченочная гематома подлежит консервативному лечению и динамическому наблюдению.
При наличии больших и глубоких трещин печени без повреждений крупных сосудов необходимо использовать гепатопексию с целью создания замкнутого изолированного пространства. Гепатопексия по Хиари-Алферову-Николаеву показана также при наличии ран или разрывов на диафрагмальной или нижнедорзальной поверхности печени. Операция заключается в фиксации свободного края соответствующей доли печени от круглой до треугольной связки к диафрагме по линии ее прикрепления к грудной стенке (при разрывах диафрагмальной поверхности печени) или к заднему листку париетальной брюшины (при наличии травмы по нижней поверхности). После такой операции искусственно создается замкнутое щелевидное пространство емкостью 15-25 см3, при этом к линии швов в поддиафрагмальное или подпеченочное пространство для оттока раневого отделяемого подводят двухпросветные дренажи.
При разрывах печени, сопровождающихся профузным кровотечением, изложенными выше приемами не всегда удается добиться полного гемостаза, особенно при значительном разрушении ее паренхимы и при наличии гемобилии. В таких случаях, если при временном пережатии печеночно-двенадцатиперстной связки имеется достаточный гемостатический эффект, можно попытаться интраоперационно выполнить эмболизацию, но при отсутствии такой возможности печеночную артерию перевязывают. Для этого диссектором по верхнему краю печеночно-двенадцатиперстной связки выполняют выделение общей печеночной собственной, печеночной и пузырной артерий. Собственную печеночную артерию перевязывают дистальнее места отхождения пузырной артерии шелком № 4 (в противном случае возможно развитие некроза стенок желчного пузыря и тогда потребуется холецистэктомия). Необходимо подчеркнуть, что перевязка печеночной артерии сама по себе приводит в 20-25 % случаев к летальным исходам за счет развития множественных мелких сегментарных некрозов, и поэтому данный прием следует использовать при крайней необходимости.
У пострадавших с обширными разрывами в ряде случаев паренхима печени представлена отдельными фрагментами, имеющими связь друг с другом только сосудисто-секреторными ножками. Удаление таких фрагментов не представляет сложности после раздельной перевязки сосудов и желчных протоков. Раневую поверхность печени в таких случаях прикрывают прядью большого сальника, фиксируя его к капсуле печени отдельными швами.
Травмированные участки печени с сомнительной жизнеспособностью необходимо удалять, начиная из глубины разрыва. При этом пальцами тупо разделяют участки ткани, ощущая натягивание кровеносных сосудов и желчных протоков (этот прием называется дигитоклазией), а затем прошивают и перевязывают лавсаном сосуды и протоки.
При глубоких и кровоточащих разрывах для достижения гемостаза следует идти на частичное разделение печени по ходу портальных щелей. Для этого ассистент осторожно разводит край печени, а хирург пальцами левой кисти постепенно выделяет в паренхиме в зоне повреждения сосуды и желчные протоки, идя по ходу сосудисто-секреторного пучка. Обнаружив источник кровотечения, сосуд вместе с прилежащим участком паренхимы печени прошивают обвивным викриловым или кетгутовым швом на атравматической игле.
После окончательной остановки кровотечения постепенно ослабляют турникет с печеночно-двенадцатиперстной связки, при этом в течение 10-15 минут необходимо наблюдать за изменением окраски печени. Появление темно-багрового или серого цвета свидетельствует о нарушении кровоснабжения и требует удаления соответствующего сегмента. Однако при большой кровопотере, нестабильной гемодинамике это технически сложное и травматическое вмешательство следует отложить на 2-3 суток до стабилизации состояния или до доставки пострадавшего в специализированный стационар. Необходимо помнить, что выполнение таких расширенных вмешательств приводит к резкому увеличению летальности (до 60-80 %).
При невозможности выделения сосудисто-секреторных ножек и продолжающемся кровотечении, как исключение, можно применить тугую тампонаду раны, используя 5-6 марлевых тампонов, которые выводят через контрапертуру в правом подреберье.
При тяжелых повреждениях обеих долей печени и профузном кровотечении на фоне множественных и сочетанных повреждений также выполняется тугая тампонада марлевыми тампонами. Во всех случаях тяжелой травмы печени, в том числе и при тугой тампонаде, показано дренирование двухпросветными силиконовыми трубками поддиафрагмального и подпеченочного пространств и обязательная декомпрессия желчевыводящих путей путем наружного дренирования холедоха по Керу, или наложения холецистостомы.
Селезенка. Небольшие, около 2 см в диаметре, гематомы не требуют хирургического вмешательства, однако в этой зоне необходимо оставить на 5-6 дней дренаж. Гематомы, занимающие полюс селезенки или ее тело, требуют вскрытия и остановки кровотечения или, в случае неудачи, спленэктомии.
В настоящее время спленэктомия выполняется у большинства пострадавших. В то же время удаление селезенки ведет к значительным иммунным нарушениям и опасности возникновения постспленэктомического сепсиса. Поэтому большое значение имеет сохранение максимального количества ткани селезенки при ее повреждении. С другой стороны, выполнение органосохраняющих операций на селезенке связано с трудностями гемостаза, поэтому выполнение органосохраняющих операций не должно быть самоцелью. Необходимо учитывать тяжесть состояния пострадавшего и не подвергать его жизнь дополнительному риску. При небольших ранах полюса селезенки достаточно прошивания раны викрилом или кетгутом №3 на атравматической игле. В случае прорезывания швов используют сальник на ножке (рис. 12.4) с обязательным дренированием зоны повреждения. В случае неэффективных попыток гемостаза и также при травме в зоне ворот селезенки необходима спленэктомия.
Техника спленэктомии состоит в следующем. Для освобождения нижнего полюса селезенки на селезеночно-ободочную связку накладывают зажимы, рассекают ее и лигируют лавсаном №4. Далее для обнажения ворот селезенки накладывают зажимы на желудочно-селезеноч-ную связку, при этом после ее рассечения и лигирования ворота селезенки обнажаются на протяжении 6-10 см. Для остановки кровотечения сосудистую ножку можно сдавить рукой или наложить мягкий сосудистый зажим, в случае его отсутствия можно использовать мягкий кишечный жом. После того, как ассистент оттеснит желудок вправо, хирург осторожно подтягивает селезенку на себя, что обеспечивает возможность рассечения сращений между диафрагмой и выпуклой поверхностью селезенки. При этом разделение сращений может вызвать дополнительное кровотечение, которое останавливают электрокоагуляцией. Диссектором выделяют сосуды проксимальнее наложения зажима, а затем проводят раздельную перевязку артерии и вены. Рекомендуется перевязывать центральный отрезок сосудов двумя лигатурами, которые отстоят друг от друга на расстоянии 0,5 см. При отжатии и небрежной перевязке сосудов селезенки возможно повреждение поджелудочной железы и большой кривизны желудка. Поэтому манипуляции в этой зоне должны быть тщательными и острожными. В случае, если центральный конец сосуда селезенки ускользает в глубокие отделы забрюшинного пространства, то возникает большая забрюшинная гематома, требующая расширения доступа, обширной ревизии и лигирования сосудов. Если все же произошло повреждение хвоста поджелудочной железы, необходимо провести дренирование сальниковой сумки.
После спленэктомии осматривают ложе селезенки, осуществляют коагуляцию сосудов на поверхности диафрагмы. Небольшие кровоточащие сосуды прошивают. В поддиафрагмальное пространство ставят дренаж, который выводят на переднюю брюшную стенку в левом подреберье.
Для профилактики иммунодефицитных состояний спленэктомию можно дополнять аутотрансплантацией (имплантацией) ткани селезенки. Для достижения клинического эффекта необходимо имплантировать не менее 1/5-1/6 органа, причем размеры пересаженных кусочков должны быть определенными: слишком маленькие полностью рассасываются, и аутотрансплантация оказывается неэффективной; слишком большие подвергаются некрозу с последующим абсцедированием. Ткань селезенки необходимо пересаживать вместе со стромой и соединительнотканной капсулой, которые служат каркасом для репарации лимфоидной ткани.