ПЛАН

Введение

1. Бактериология

2. Окраска по Грамму

3. Клинические проявления

4. Лечение

5. Вскрытие и дренирование абсцесса

Литература

ВВЕДЕНИЕ

Инфицирование мягких тканей и кожные абсцессы часто наблюдаются у пациентов отделений неотложной помощи; на них приходится до 5 % всех обращений в ОНП.

1. БАКТЕРИОЛОГИЯ

Анаэробные бактерии составляют часть нормальной флоры кожи и слизистых оболочек, в том числе полости рта, влагалища, уретры и толстой кишки. В полости рта количество анаэробов десятикратно превышает аэробную флору. А в дистальном отделе кишечника их соотношение увеличивается до 1000:1 и более; 20—30 % массы свежего кала составляет плотная масса живых бактерий, причем почти все они являются анаэробами. В абсцессах часто обнаруживаются анаэробы (обычно в смешанных культурах), особенно в области промежности. Их важное значение в инфицировании ЦНС, брюшной полости и дыхательных органов хорошо известно.

Bacteroidesfragilis является единственным анаэробом, резистентным к пенициллину, и наиболее часто встречающимся грамотрицательным анаэробом в человеческих фекалиях. Он обычно присутствует в абсцессах, возникающих в области промежности. С бактериологической точки зрения анаэробные абсцессы обычно имеют смешанный характер.

Преобладающим аэробом при кожных абсцессах является золотистый стафилококк. По данным ряда исследований, проведенных в последнее время, золотистый стафилококк обнаруживается почти в 25 % абсцессов и практически всегда выделяется в чистой культуре. Следует отметить, однако, что он выделяется гораздо реже, чем это предполагается клинически (менее чем в 50 %). Две трети случаев инфицирования золотистым стафилококком приходится на абсцессы верхней половины тела (голова, шея, подмышки, туловище). Склонность данного микроорганизма к образованию абсцессов хорошо известна; его потенциал в этом отношении зависит не столько от синергизма сочетания с другими бактериями, сколько от сочетания с анаэробами. У 97 % амбулаторных больных, инфицированных золотистым стафилококком, отмечается резистентность к пенициллину G.

Proteusmirabilis, нормально вегетируюший в кале, является наиболее часто обнаруживаемым грамотрицательным аэробом. Он выявляется в основном в кожных абсцессах верхней половины тела. Причина этого неясна: ведь данный микроорганизм не является нормальным обитателем кожи верхней половины туловища.

E.coli, аэроб, наиболее часто встречающийся в кале и содержимом абсцессов брюшной полости, редко высевается из кожных абсцессов и лишь в отдельных случаях — из абсцессов области промежности. Всеобщим заблуждением является мнение, что дурной запах гноя обусловлен жизнедеятельностью кишечной палочки или других кишечных аэробов. В действительности же гной в абсцессах, вызванных кишечной палочкой, не имеет запаха. Дурной запах гноя абсцессов, локализующихся в прямой кишке, связан с наличием анаэробных бактерий.

Абсцессы, связанные со злоупотреблением препаратами, больше напоминают целлюлит и индурацию кожи с вовлечением регионарных лимфоузлов. Более того, их развитие часто бывает более быстрым с самого начала. Такая клиническая картина, вероятнее всего, обусловлена инъецированием некротизирующих химических раздражителей, причем этими раздражителями могут быть не столько сами лекарственные препараты, сколько те или иные примеси, вызывающие стерильные абсцессы.

2. ОКРАШИВАНИЕ ПО ГРАММУ

При инфекционном поражении мягких тканей окрашивание мазков по Грамму является простым, доступным и надежным методом идентификации патогенов. Предварительная идентификация до получения результатов культуральных исследований обеспечивает рациональный выбор антибиотика. К сожалению, окрашивание по Грамму не позволяет идентифицировать аэробы и анаэробы. Однако при этом методе определяются три специфические морфологические картины.

Если в мазке гноя, окрашенного по Грамму (гной тщательно аспирируется из полости абсцесса), обнаруживаются лишь большие грамположительные кокки, напоминающие гроздь винограда, то абсцесс почти наверняка вызван золотистым стафилококком, что обычно подтверждается культуральными исследованиями.

Если в окрашенном по Грамму мазке не обнаруживается никакой микрофлоры, то, вероятнее всего, речь идет о стерильном абсцессе.

Определение комбинации грампозитивной и грамнегативной микрофлоры (кокки и палочки) указывает на смешанную аэробно- анаэробную инфекцию.

3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Кожные абсцессы могут возникнуть на любом участке тела. Нарушение целостности защитного эпителия при микротравмах (таких, как порезы и ссадины) позволяет нормальной флоре кожи и прилегающих слизистых оболочек проникнуть в стерильные подкожные пространства. Абсцессы возникают также при обструкции потовых и сальных желез. Абсцессы последних часто имеют место в прямой кишке, подмышечных впадинах, на голове, шее, т. е. в областях, богато снабженных сальными железами. Сальные и потовые железы начинают активно функционировать лишь после окончания пубертатного периода, с чем, вероятно, связана повышенная частота абсцессов у взрослых.

Периректальные абсцессы часто возникают из анальных крипт; абсцессы волосяных луковиц обусловлены присоединением вторичной инфекции в процессе врастания волоса внутрь, а вульвовагинальные абсцессы являются следствием обструкции бартолиновых желез. Как правило, у мужчин абсцессы наблюдаются в области головы и шеи, в периректальной области и на конечностях, а у женщин они располагаются в подмышечных областях, вульвовагинально и периректально.

Больные обычно жалуются на локальную боль и припухлость в области абсцесса, чаще всего, отмечая, что заболевание началось примерно неделю назад. Нередки попытки самолечения абсцесса (как только он становится очевидным) путем повторного его выдавливания или прокалывания; таким образом, врачу приходится иметь дело с уже травмированными тканями и неадекватно дренированным поражением.

У большинства пациентов с кожными абсцессами отсутствуют признаки общей интоксикации. Хотя нередко отмечается умеренная тахикардия, она может быть связана с болью или беспокойством пациента, а также с прямыми токсическими эффектами инфекции. Могут наблюдаться уплотнение тканей вокруг абсцесса, целлюлит, отек тканей вследствие застоя лимфы, лимфангит и регионарная лимфаденопатия. Повышение температуры отмечается редко. Лихорадка у больного с кожным абсцессом может указывать на сопутствующую генерализованную инфекцию. Вместе с тем лихорадка может быть признаком снижения сопротивляемости организма, что предрасполагает к развитию системной инфекции. Больной обследуется с целью выявления признаков травмы, ожоговых повреждений, а также неоплазм (особенно наличия лейкоза), сахарного диабета, сосудистой недостаточности, коллагеноза; кроме того, необходимо отметить лечение кортикостероидами или другими препаратами.

У некоторых больных, несмотря на адекватное лечение, кожные абсцессы не подвергаются обратному развитию или имеют тенденцию к частому рецидивированию. Такие абсцессы в области промежности могут предполагать наличие недиагностированного воспалительного заболевания кишечника; 10 % больных с гранулематозным колитом (болезнь Крона) имеют осложнения в виде периректальных абсцессов и фистул. Часто повторяющиеся абсцессы в подмышечных впадинах и в области паха могут быть признаком гнойного гидраденита. Рецидивирующие или незаживающие абсцессы, вероятнее всего, обусловлены каким-либо из перечисленных выше факторов, снижающих защитные силы организма.

4. ЛЕЧЕНИЕ

Основой лечения локализованного кожного абсцесса у практически здорового пациента без признаков интоксикации является инцизия и дренирование. В большинстве случаев при адекватно проведенном лечении назначение антибиотиков не требуется (табл.1). При успешном лечении в таких случаях нет необходимости в проведении посева или окрашивания мазков по Грамму, хотя такие исследования обеспечивают получение определенной информации о причинном факторе инфекции.

5. ВСКРЫТИЕ АБСЦЕССА И ДРЕНИРОВАНИЕ

Степень распространения абсцесса и количество гноя, которое необходимо эвакуировать, обычно недооцениваются, особенно при локализации поражения в промежности или на конечностях, где только напряженное уплотнение тканей без флюктуации может указывать на наличие гноя под этим уплотнением. В случае сомнений в отношении распознавания целлюлита или абсцесса может быть предпринята попытка игловой пункции пораженной области. Любое количество аспирированного гноя бывает достаточным, поскольку это всегда указывает на наличие абсцесса, требующего хирургического вмешательства. Если же гной не аспирируется, то, скорее всего, имеет место целлюлит, в котором еще не образовались полости. В таких случаях целесообразно применение частых теплых примочек и антибиотиков, способных перекрыть основную кожную флору в пораженной области. Эффективность антибиотиков при лечении целлюлита остается недоказанной. Однако в случае их использования необходимо произвести посев и окрашивание по Грамму материала, полученного при инъекции 1 мл стерильного солевого раствора, не содержащего кислорода (небактериостатического), в пораженную область; раствор затем отсасывается и исследуется. Больной должен наблюдаться до разрешения процесса, так как в некоторых случаях инфекция прогрессирует до формирования абсцесса, несмотря на применение антибиотиков.

Абсцессы кожи (стр. 1 из 2)

ПЛАН